各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、各直属单位，城区金安辖区内各类学校：

    《金安区城镇居民基本医疗保险实施细则》已经八月二十日区长办公会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○七年八月二十一日

 

第一章  总  则

第一条  为健全我区医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《安徽省人民政府关于实施十二项民生工程促进和谐安徽建设的意见》（皖政[2007]3号）和六安市劳动保障局、财政局、卫生局、民政局关于《城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条  本实施细则所称城镇居民基本医疗保险，是指政府补助，居民缴费，社会扶持，防治结合，以保障大病住院医疗为主的社会医疗保险制度。

第三条  本实施细则适用于金安区（含六安经济技术开发区，以下同）范围内城镇居民。

第四条  区劳动和社会保障局负责全区城镇居民基本医疗保险的指导、检查和监督工作，所属区医疗保险基金管理中心（以下简称区医保中心）负责城镇居民基本医疗保险参保登记、基金预决算、征缴稽核、就医管理、结算支付等工作；财政部门负责财政补助资金的筹集和拨付工作；地税部门负责基金的征收工作；教育部门负责所属全日制学校在校学生参保登记和医疗保险费的代收代缴；卫生部门负责加大对医疗机构的监管，制定并落实城镇特困居民就医优惠政策；公安部门负责参保人员的户籍认定；民政部门负责低保人员身份认定；残联负责残疾人员身份认定；监察、发改、物价、审计、开发区经办机构等部门按照各自工作职责，共同协助劳动和社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险工作。

 

第二章  参保范围和参保登记

第五条  符合下列条件的人员均应参加城镇居民医疗保险。

（一）辖区范围内的全日制大中小学在校学生（含大专院校、中专、技校、普通中学、职业中学、小学）；

（二）本区城镇户籍的18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童）；

（三）男60周岁以上、女50周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的本区城镇居民；

（四）其他未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

第六条  参保登记

（一）全日制在校学生由所在学校统一到经办机构办理参保手续。每年9月1日至9月30日，学校组织在校学生填写《六安市金安区城镇居民基本医疗保险花名册（在校学生）》，领取《金安区城镇居民医疗保险证》，并发放给每个参保学生。在校学生原则上按就读学校所在地参保，不受户籍限制。

（二）其他城镇居民由乡镇劳动保障所和街道社区负责办理。居民以户为单位每年9月1日至10月31日持户口簿、身份证并提供复印件，在户籍所在社区办理参保登记手续。社区按参保人员类别分别填写《金安区城镇居民医疗保险参保花名册》，报区医保中心审核后，领取《金安区城镇居民医疗保险证》并发放给每个参保人员。

（三）学校、社区居委会和乡镇劳动保障所应确定专（兼）职人员具体经办此项工作，经办人员接受区医保中心业务指导。

第七条  学校、社区居委会和乡镇劳动保障所经办职责：

（一）负责向符合参加城镇居民基本医疗保险条件人员宣传政策、解答咨询、督促参保；

（二）对参保人员进行资料初审、汇总，编报纸质和电子表格两种形式的参保花名册和汇总表；

（三）至民政、残联办理相关人员费用补助审批和申

领；

（四）负责参保人员信息采集，发放医保证和医保卡；

（五）办理人员变更等手续。

 

第三章  资金筹集和管理

第八条  城镇居民基本医疗保险资金来源：

（一）参保人员个人缴纳的医疗保险费；

（二）财政补助的资金；

（三）民政和残联对低保和重度残疾人的补助；

（四）保险基金利息收入；

（五）其他渠道筹集的资金。

第九条  个人缴费标准：

（一）全日制学校在校学生及18周岁以下非在校居民每人每年40元。

（二）其他城镇居民个人缴费为每人每年180元。

第十条  财政等部门的补助标准：

（一）省财政按照各统筹地区当期实际参保人员补助30元/人年；

（二）其他城镇居民，由市、区财政补助30元/人年，其中市级财政补助20元/人年，区财政补助10元/人年；

（三）城镇低保对象中的“三无”人员的个人缴费部分由民政部门予以补助180元/人年；重度残疾人的个人缴费部分，由残联予以补助30元/人年。

第十一条  城镇居民个人承担的医疗保险费，按年度缴纳。在校学生按学年为缴费年度，每年9月1日至9月30日缴纳当年9月1日至次年8月31日的保险费用，其他城镇居民按自然年为缴费年度，每年9月1日至10月31日缴纳下年元月1日至12月31日的保险费用。

未在规定时间缴费的，从缴费之日起6个月后享受医疗保险待遇。

第十二条  属于用人单位职工供养的直系亲属，其个人承担缴费部分，有条件的单位可给予适当补助。

第十三条  区财政、民政、残联等部门根据经办机构上报的参保居民人数，经审核后，于11月底前将下一年度的各项补助资金划入区城镇居民基本医疗保险资金财政专户。

第十四条  城镇居民医疗保险资金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十五条  城镇居民医疗保险缴费办法由劳动保障部门会同地税部门、财政部门另行制定。

 

第四章  就医管理和待遇支付

第十六条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构诊治和定点药店管理制度。除急诊外，参保人员均须在定点医疗机构就诊和定点药店购药，在非定点医疗机构发生的费用自理。

第十七条  参保人员因病需要住院治疗的须选择金安区定点医疗机构，凭本人证历，办理入院手续，急诊病人可先入院，入院24小时（正常工作日）内补办手续，定点医疗机构必须认真查对病人证历，严防冒名顶替参保人员住院。

第十八条  定点医疗机构因技术设备条件所限，必须将参保人员转往其他医院治疗的，应遵循先区内后区外，逐级转院的原则。市内转院限于市级定点医疗机构，市外转院医疗仅限合肥、上海、南京、北京三级甲等以上（含三甲医院），且为当地社会医疗保险定点机构。转院住院时间不超过30天，确需延长的须到区医保中心办理延期手续。

第十九条  凡在二级以上医疗机构初步诊断为：癌症晚期、慢性肾功能、白血症、红斑狼疮、肾移植术后免疫抵制治疗、精神病等6种疾病的参保人员，可到医保中心领取医保慢性病申报表，办理享受医保慢性病待遇相关手续。

第二十条  参保人员在外期间突发疾病，确需住院治疗的，应选择当地定点医疗机构，在入院后3日内（电话申报也可以）向医保中心申报办理异地住院相关登记手续，不按

时申报一切费用均为自理。

第二十一条  参保人员住院的医疗费用或因患有规定慢性病种的门诊费用报销范围原则上参照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、服务范围等规定执行。

第二十二条  城镇居民基本医疗保险基金支付的费用设立最高支付限额。

在校学生和18周岁以下非在校城镇居民在一个医保年度内，由城镇居民基本医疗保险基金结算的最高限额为8万元/人，其他非从业城镇居民为3万元/人。

第二十三条  参保人员符合规定的住院医疗费用应自付一定数额起付标准费用，起付线以上的费用，由保险基金按比例支付，起付标准和支付比例原则上为：

第二十四条  参保人员经鉴定符合慢性病标准，其规定范围内的年门诊治疗费用超过一定标准以上的部分，由统筹基金按比例支付。报销比例为60%。

第二十五条  异地住院发生的费用，出院后由参保人员或代理人携带医保证卡、医疗机构的住院正式发票、费用清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到医保中心办理审核报销手续，转院的先自负10%，探亲、旅游、务工等先自负15%，其余按相关规定报销。

第二十六条  在校学生发生无责任人的意外伤害事故，其门诊、急诊符合基本医疗规定的医疗费用，超过90元以上的部分由统筹支付60%，支付最高限额为每年3000元。

第二十七条  参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，基金不予支付。

 

第五章   附  则

第二十八条  属于本细则参保范围内的城镇居民，未在规定时间内参保的，一律自本办法规定之日起，补齐保险费并自缴费之日起6个月后方可享受医疗保险待遇。

第二十九条  属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员应按规定参加城镇职工基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度之间不可重复参保、重复享受待遇。在一个缴费年度内，不可退保。

第三十条  本细则由区劳动和社会保障局负责解释。