金安区医保局脱贫攻坚与医保基金运行情况新闻发布会

发布时间：2020年10月9日下午3点

发布单位：六安市金安区医疗保障局

发布地点：金安区医疗保障局

发布主题：医保脱贫攻坚与医保基金运行情况

发布人：六安市金安区医疗保障局党组成员、副局长 李安国

主要媒体：皖西日报  六安广播电视台  区融媒体中心等

发布会实录：

大家好！非常感谢大家参加本次发布会。我谨代表金安区医疗保障局对大家的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

下面由我来就今年以来我们金安区医保局承担的四项民生工程相关进展情况进行发布。

一、基本情况

（一）参保情况。按市医保局六医保秘〔2020〕30 号文件规定，2020 年下达金安区参保人数为 73.74 万人，其中，农村建档立卡贫困人口 52820 人，占全区城乡居民医保总参保人口的 7.16%。

（二）基金收支情况。2020 年金安区城乡居民参保个人缴费 250 元/人，政府

补助 550 元/人，共计筹得资金 58992 万元。其中，按市医保局六医保秘〔2020〕30 号文件规定下达医共体切块包干基金 45744.6 万元。1～9 月，全区共有 496765 人次享受城乡居 民 医 保 基 金 （ 统 筹 基 金 ） 补 偿 ， 受 益 率 67.36%（496765/737400），共支付基本医保统筹基金 38187.6 万元，基金使用占比为 83.4%（38187.6/45744.6）。

二、基金支出构成情况

1-9 月，金安区城乡居民医保基金（统筹基金）支出38187.6 万元，其中：单病种 23240 人次，支出 9803.9 万元， 占 25.67%；门诊慢性病 203490 人次，支出 7128 万元，占18.67% ；普通门诊 216369 人次，支出 497.2 万元，占 1.30%； 生育定补 3271 人次，支出 325.6 万元，占 0.85%；意外伤害3954 人次，支出 2119.3 万元，占 5.55%；住院 46342 人次， 支出 18255.5 万元，占 47.80%；其他 99 人次，支出 58.1 万元，占 0.15%。

三、住院病人流向及补偿比例

1-9 月，金安区城乡居民医保住院（医疗类别：单病种住院、急诊重症、普通住院、市内转诊、特殊药品报销、异地安置与长期居外、转外地定点住院、自行要求并备案、转外地非定点住院、自行前往未备案无条件、自行前往未备案有条件、自行要求并备案、居民意外伤害住院、居民意外伤害住院（不降低比例）、生育定补）76807 人次，城乡居民医保基金（统筹基金）支出 30503.7 万元，占统筹基金总支出79.87%，实际补偿比 60.76%。其中：一级乡镇住院 18088 人次，占 23.54% ，统筹基金支出 2567.8 万元，实际补偿比78.79%；一级医院住院 2151 人次，占 2.80%，统筹基金支出603.4万元，实际补偿比 72.70%；二级医院住院人次 19701 人次，占 25.65%，统筹基金支出 6669.5 万元，实际补偿比61.23%；三级医院住院 36867 人次，占 48%，统筹基金支出20663 万元，实际补偿比 58.98%。

四、主要指标运行分析

1、住院率。1-9 月份全区住院率为 10.42%。其中，乡镇卫生院住院率为 2.45%；一级医院住院率为 0.29%；二级医

院住院率为 2.67%；三级医院住院率为 5%。三级医院住院率远高于二级及以下医院住院率，加之金安区内无三级医院， 说明三级医院吸引了我区大量参保患者住院。

2、住院人次。1-9 月份全区住院人次为 76807 人次。其中，乡镇卫生院住院人次为 18088 人次，占比 23.54%；一级医院住院人次为 2151 人次，占比 2.80%；二级医院住院人次为 19701 人次，占比 25.65%；三级医院住院人次为 36867 人次，占比 48%。从 1-9 月份运行数据可以得出，三级、二级和一级医疗机构住院的人次成倒三角分布，三级医院就像一块磁石吸引着城乡居民参保患者，而基层的医院，看病的人就少了许多。这种“倒三角”医疗体系严重违背了分级诊疗就医模式，将导致本应在基层医院就诊的患者前往上级医院就诊，以致城乡居民医保基金不合理医疗费用支出增大，严重影响城乡居民医保基金安全。

3、次均住院费用。1-9 月份全区参保病人住院次均住院

费用 7898 元。其中，市内二级及以上公立医院高于次均住院费用为六安市人民医院（9061 元）、六安市中医院（8894 元）、六安市第二人民医院（8202 元）、六安市精神卫生中心

（21347 元）；市内民营医院高于次均住院费用为六安世立医院（8802 元）。以上三家三级医院和一家民营医院的住院费用均高于全区参保病人住院次均住院费用 7898 元。

4、实际补偿比例。1-9 月份全区住院平均实际补偿比例为 60.76%。其中，乡镇卫生院住院实际补偿比例为 78.79%； 一级医院住院实际补偿比例为 72.7%；二级医院住院实际补偿比例为 61.23%；三级医院住院实际补偿比例为 58.98%。

五、对策和建议

面对就医集中流向三级医院、乡镇卫生院收治参保患者占比过少、医院控费管理欠佳等因素，城乡居民基金支付运行趋势压力巨大，如不积极及时采取应对措施，全年基金会面临穿底风险。为此，提出如下意见建议：

一是夯实基层医院收治能力。全区乡镇卫生院和社区卫生服务中心收治患者能力基础较为较薄弱，机构人员整体水平不够高，医疗技术水平低下，设备落后，辅助检查手段欠缺。由于对自身服务能力不信任，导致基层医院不敢接受一些从医院转来的病人，同时居民也不愿意转回社区或乡镇接受基层医疗服务。因此，乡镇卫生院必须提高自身能力特别是收治常见外科疾病能力，让常见的阑尾手术、疝气手术等回归到基层，强化 50+N 的收治能力。

二是严格落实分级诊疗制度。六安市第四人民医院和金安区妇幼保健院作为我区医共体牵头单位，必须严格落实好分级诊疗制度，切实承担起医共体牵头单位职责，既要控制好病人外流，又要提升自身 100+N 的收治能力，要将城乡居民医保基金留在区内，不能无序流动，一股脑地啥病都涌入大医院，将分级诊疗切切实实执行起来。

三是推进医保支付方式改革。今年 10 月 1 日，区医保局实施 10 种常见外科疾病全市“同病同保障”支付方式， 让三级医院对常见外科疾病患者不愿收、不能收，引导城乡居民医保参保群众到区内就医、到基层就医，提高医疗卫生资源利用效率。下一步，医保部门要继续深化医疗体制改革，推进医保支付方式改革，充分调动基层医院积极性。

四是强化医保基金监管力度。要加强监管，加强对医疗 机构监管，要求其合理施治，杜绝不合理检查用药，严管分解住院行为。医共体牵头单位要加强区内成员单位的监督，以防灯下黑。