【办理指南】残疾人辅助器具申报办理指南

申请人姓名

残疾

类别

视力□　听力□　肢体□　智力□　精神□（多 重 残 疾 可多 选）

残疾

等级

一级□　二级□

三级□　四级□　

未定级□

残疾人证/身份证号

联系人

联系电话

家庭地址

申请适配辅具

项目

辅具名称

数量

申请（代理）人签字

1

     年   月   日

2

3

乡镇(街道)残联初审意见

审核人意见：                       

             签字（公章）：

                                           年   月   日  

县(市、区)残联复审意见

审核人意见：                                

  签字（公章）：

                                              年   月   日