金开区技师学院“2022·5·21”亡人事故调查报告

2022年5月21日12时许，金安经济开发区安徽六安技师学院（第二校区）发生一起亡人事故，死亡1人，直接经济损失约90万元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府232号令）规定，6月14日，经金安区政府授权，由区应急管理局牵头，组织区公安分局、区检察院、区总工会、区住建局等有关人员，并邀请区纪委监委全程参加，联合成立了金“2022·5·21”院“2022·5·21”事故调查组。事故调查组通过勘察现场、调查取证、查阅资料、询问相关当事人等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了防范措施和整改建议，现将调查结果报告如下：

一、工程概况和相关单位情况

（一）工程概况

六安技师学院综合性产教融合市级示范实训基地（第二校区）建设地点位于六安市金安开发区伟业路东侧、盛业路西侧、长淮路南侧，项目用地面积为599910平方米，规划总建筑面积495285.8平方米，项目分两期实施，正在建设的一期工程总建筑面积351622.63平方米，（含地上建筑面积334206.63平方米，地下建筑面积17416平方米)，二期工程建筑面积140189.81㎡，（地上建筑面积126097.44平方米，地下建筑面积14092.37平方米），该项目2020年12月15日正式开工，计划于22年6月份完工。该项目建设单位是安徽六安技师学院，项目施工单位是浙江精工钢结构集团有限公司，监理单位是安徽恒信建设工程管理有限公司，专业外包单位是安徽万兴建设集团有限公司，主要负责外墙真石漆保温和粉刷等。

（二）相关单位情况

1．建设单位概况

安徽六安技师学院（以下简称六安技师学院），住所地为安徽省六安市佛子岭东路汽车东站西侧，法定代表人许*，开办资金800万元，统一社会信用代码：1234140048618875Y，宗旨和业务范围是培养中、高级专业技术人才，开展继续教育培训、创业培训、就业技能培训、农民工培训、就业指导等服务。

2．施工单位概况

浙江精工钢结构集团有限公司（以下简称浙江精工），该公司成立于1999年03月29日，住所地为浙江省绍兴市柯桥区柯桥经济开发区鉴湖路，法定代表人孙**，注册资本：120797.647000万人民币，统一社会信用代码：9133062171252825XY，经营范围：钢结构设计、施工安装；生产、销售混凝土预制构件；承包境外钢结构工程和境内国际招标工程等。

3．监理单位概况

安徽恒信建设工程管理有限公司（以下简称恒信建设），该公司成立于1998年11月10日，住所地为安徽省合肥市经济技术开发区松谷路396号凤凰城酒店2号楼四层、五层，法定代表人宋**，注册资本：600.000000万人民币，统一社会信用代码：91340100711028309B，经营范围：工程监理；工程咨询；项目管理；工程造价咨询；招标代理；政府采购代理；工程设计等。

4．劳务公司概况

安徽万兴建设集团有限公司（以下简称万兴建设），该公司成立于2006年07月18日，住所地为合肥市包河区包河工业园区北京路1066号综合楼15层，法定代表人刘**，注册资本：16800.000000万人民币，统一社会信用代码：91340100791853973A，经营范围：建筑劳务和工程咨询；建筑工程、市政工程、道路工程、建筑幕墙工程、园林绿化、古建筑工程、钢结构工程、水利水电工程、机电安装工程、防火、防水、防腐、保温工程；电力工程；装饰工程设计、施工等。

二、事故死亡人员基本情况

郑**，男，身份证号码：342422********5275，住址为安徽省淮南市寿县茶庵镇胡圩村力树组。2022年5月20日下午，郑**经熟人介绍前往安徽技师学院工地应聘小工，当天因入职体检不合格，未能入职成功。

三、事故发生经过和应急救援等情况

（一）事故发生经过和应急救援

2022年5月21日13时许，安徽技师学院工地各班组工人陆续进场准备下午的工作，真石漆班组工人任**路过工地2号楼时看到有人躺在13#吊篮里，便上前查看情况，同时大声呼喊，现场浙江精工安全员严**和万兴建设负责人陆**听到喊声后立刻赶过来，发现躺着的人正是昨天下午来应聘的郑**，尚有呼吸，口部出血，全身外观未见开放性损伤。当时13#吊篮停放在2#楼北侧一层，处于非工作状态，同时，吊篮旁边散落着几个空油漆桶。

由于事发时间为午休停工时间，工地工人们都在休息，没有人第一时间发现郑**，待工人们看到郑**受伤躺在吊篮后就及时拨打了110和120，120到达现场后将其送往六安市第四人民医院东院区进行救治，后经医院抢救后宣布死亡，死亡原因为：颅脑损伤、右肺损伤、多根肋骨骨折。

事故现场照片

（二）善后处理情况

2022年5月23日，安徽万兴建设集团有限公司与死者家属就郑**意外死亡事宜签订了《调解协议》，一次性赔偿90万元，双方对此无异议，善后处理已落实。

四、事故上报情况

2022年5月21日下午，金安区应急管理局接到金开区管委会电话报告后，第一时间派人前往事故现场进行调查核实，并形成事故快报向市应急管理局上报。

五、现场勘查情况

2022年7月13日下午，金安区应急管理局邀请徐**和潘**两位专家，对金开区技师学院“2022·5·21”亡人事故现场行了实地勘查和技术鉴定（具体情况见附件2）。

六、事故调查情况

（一）死者为自由职业，非项目工地施工人员

1．据调查了解，郑**于5月20日下午来到万兴建设公司应聘真石漆班组工人，因年龄较大已超过60周岁，不符合招工要求，加之当时个人身体状态也不佳不能从事重体力劳动，所以工地未接收。因郑**与真石漆班组负责人张**是老乡比较熟悉，就联系他帮忙在工地介绍一些零散活干。第二天早晨6点多钟，郑**自己又来到工地，按规定进入工地时需要刷门禁卡，因当时进场工人较多，郑**趁乱混入工人中进入工地。随后，郑**找到张**继续要求找活干，因当时张应好临时有事便离开工地，就让郑**在真石漆班组等他，既没来得及帮郑**介绍工作，也没有安排郑**在真石漆班组干活。

2．根据事故调查组深入各企业调阅资料发现，恒信建设监理公司于5月18日致浙江精工有限公司下达监理通知单（编号JSXY（安）085），要求其整改高处施工人员年龄超过60周岁现象这一问题，浙江精工于5月19日对60周岁以上施工人员进行清理出场，调查组随机抽查现场高处施工人员发现其年龄符合标准，该监理回复属实。

（二）现场管理不到位，未及时清理外来人员

1．据调查了解，因项目工程正处于加快建设推进期，急需大量各类作业工人，5月20日和5月21日在项目工地现场有安排招聘活动，郑**于5月20日下午应聘失败后，就联系了真石漆班组带班张**，请他帮忙在工地介绍一些零散活干。第二天上午郑**又来到工地，因联系好的张**临时有事要外出，就在工地等候。一直等到临近中午，现场工作人员陆续下班，工人开始午餐和午休，没有人注意到郑**是否离开工地。郑**原先也从事过真石漆临时工，知道工地用过的废弃空油漆桶可以收集贩卖，而且在事发第一现场旁边也发现遗留有空油漆桶，判断其在工人午休时间自行进入工地拾捡空油漆桶，因对工地结构地形不熟悉，导致意外失足摔伤致死。

2．经了解，该施工现场有不少废弃的空油漆桶，现场人员一般在当天下午下班后才将废弃的空油漆桶进行清理收集。事发时，空油漆桶既有遗留在平整地面上的，也有遗落在脚手架和吊篮里的，说明工作人员还没来得及清理收集。

（三）事故发生在非工作时间，第一时间抢救不及时

根据项目执行经理王**和安全员严**等人的问话了解，安徽六安技师学院项目的日常工作时间为上午7点至11点，下午13点至17点，郑**进入工地事发时间大约在12时许，现场处于停工午休状态，工人们都在休息区域休息，事发时未能第一时间发现，延误抢救良机，现场也无目击证人看到事故是如何发生的。

（四）死者出过交通事故，身体存在隐疾

根据调查组多方调查取证发现，郑**生前在2019年12月13日发生车祸，导致身体肋骨多处骨折、腰椎骨折、左锁骨骨折，医生建议其住院手术治疗，但他本人未同意，坚持出院居家疗养，身体没有得到有效治愈，存在多处旧伤隐疾，体质状况不佳。2022年5月20日应聘时就因身体状况不好没有应聘到任何岗位，中午在工地出现意外与旧伤隐疾也有一定关系，身体状态有问题。

七、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1．郑**趁工地午休无人作业时自行拾捡空油漆桶，因对工地环境和结构不熟悉，拾捡过程中需要爬高上低，不慎摔倒跌落在吊篮中，因晕倒时间较长未得到及时救治，导致抢救无效死亡。

2．郑**自身年龄较大，参与工地应聘时就因身体状态不达标未被聘用，事发时正值中午高温天气，未了解工地结构地形就随意走动，导致意外摔伤。

（二）事故间接原因

1．事故发生时间为中午午休时间，天气炎热，工地为停工状态，无班组自行进行施工，工地工人们都在自行休息，郑**摔倒后周边无人，第一时间无人知晓，导致延误最佳抢救时机。

2．施工现场管理不到位，值班值守及门禁制度执行不严，外来人员郑**能够自由进入施工区域内并在工地上发生意外，尚未能及时发现。周边人员和闲时工人可随意进入现场拾捡空油漆桶等，该现象无人制止和管理，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查组认定，金开区技师学院“2022·5·21”亡人事故属于一起非生产安全事故。

八、防范措施

浙江精工钢结构集团有限公司要深刻吸取本次事故教训，认真落实下班期间值班值守、门禁以及视频监控制度，进一步加强工地现场安全管理，加大隐患排查力度，消除安全管理盲区，严防各类事故发生。