金安区中市街道浙东商贸城A区“2022·11·16”机械伤害一般生产安全事故调查报告

金安区中市街道浙东商贸城A区“2022·11·16”机械伤害一般生产安全事故调查报告

2022年11月17日11时左右，我局接到金安区中市街道报告称：11月16日晚上19点50分左右，在浙东商贸城A区“锋达科技”商铺内，1名工人在室内装修时不慎被切割机切中颈动脉导致受伤，现场人员第一时间拨打了120将伤者送到六安市人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府232号令）规定，11月25日，经区政府授权，由区应急管理局、城管局、公安分局、总工会等有关单位参加，联合成立中市街道浙东商贸城A区“2022·11·16”亡人事故调查组，并邀请区纪委监委全程参与。事故调查组通过勘察现场、调查取证、查阅资料、询问相关当事人等，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，现将调查结果报告如下：

一、事故相关人员情况

1．装修发包人：陈*，男，身份证号码：342401********323X，六安市裕安区石婆店镇**村人。

2．装修承包人：张涛，男，身份证号码：342401********5893，六安市金安区城北镇**村人。2019年10月11日，张*注册成立六安源创装饰工程有限公司，公司法定代表人张*，经营范围包括室内外装饰工程设计、施工、水电等。源创装饰公司日常工作由张*全权负责，该公司平时无固定员工，只有接到装修工程后，张*才找工人临时组建装修团队进场施工。

二、装修工程相关情况

2022年11月初，陈*将浙东商贸城A区斑竹路5号商铺转租下来，准备重新装修后用于经营手机等电子产品，店铺名称为“锋达科技”，并在11月7日注册登记了个体工商户营业执照。11月4日，陈*邀请好朋友张涛帮忙装修，因装修工程量较小，两人就此没有签订书面协议，只是个人口头约定。该装修工程共分三部分，主要包括线路改造、灯具安装、墙面粉刷，由张*负责联系安排各部分装修工人，具体装修要求由陈*与装修工人当面交代，装修材料大件由陈*自己购买，小件由张*购买。在此期间，张*未在现场安排管理人员，而是自己经常到现场管理和查看装修情况。张*曾介绍陈*到光彩大市场购买灯带和不锈钢，所开票据为源创装饰。同时，工人工资也是张*与装修工人当面谈好价格，等各部分工程完工后由陈*负责结算。因陈*与张*是朋友关系，双方就装修工程承包费用未做明确约定，直到事故发生时张*并未从中获利。

三、事故死亡人员基本情况

谢*，男，33岁，身份证号为342401********5297，户籍地为安徽省六安市裕安区顺河镇**村**组。个体户，主要从事水电安装，与张*系长期合作伙伴，双方无劳动合同，劳动报酬按工程量结算。

四、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年11月16日下午17时左右，张*电话联系谢刚，安排其去“锋达科技”店铺内安装灯具，不一会儿谢刚就赶到装修现场，同时谢*又打电话喊来刘大东一起帮忙安装。陈*要求他们在2个小时内，将吊顶上开3个240cm×30cm的槽子并安装3个灯。由于谢*之前已帮陈*干过一次线路改造的活，但工资未结算，两人约定干完这次活后，陈*支付给谢*前后2次活的工资共计700元，谢*再从中支付给刘大东200元。陈*与谢*商定好后就出去吃晚饭了，并将装修现场交给朋友陈*代为看管。

晚上18时左右，谢*与刘**拿出自己带来的切割机和电线开始作业，他们先在吊顶上画好3个槽子的切线，由刘**登上脚手架将两边的槽子进行切割作业（脚手架由张*提供），两边的槽子切割完成后再换谢*登上脚手架完成中间槽子的切割作业，刘**则负责在下面递送工具。19时50分左右，刘**的手机响了，他走到一边去接电话，此时现场只有谢一*个人站在脚手架上，在未采取任何安全防护措施的情况下手持齿锯切割机昂着头正在切割吊顶，刘**刚接听电话不久，突然听见切割机掉落的声音，他看见谢*捂着脖子右侧趴在脚手架上面，右颈部不断地往外喷血，然后就从脚手架上滑落摔到地面，刘**连忙跑过去将谢*扶起来平放在地面，用手紧紧捂住谢*受伤的颈部帮助其止血。

（二）事故现场情况

事故现场位于浙东商贸城A区斑竹路*号商铺内*楼，室内地面至吊顶高约3.4m，操作平台为一步脚手架，脚手架高约1.7m，长1.8m，宽0.95m，铺设了一片宽度为0.4m挂勾式脚手板，平台四周未设置防护栏杆。所用切割工具为角向磨光机，型号为大艺PAG01—100。据调查了解，谢*为了切割作业方便，私自将原角磨机重新改造使用（即将原角磨机圆锯片拆除后替换成金属带齿锯片），同时还拆除角磨机防护罩。

 事故现场图片

 原角向磨光机（网图）

改造后的角向磨光机

（三）应急救援情况

正在施工现场的陈*见状立即拨打120，大约10分钟后，120急救车到达现场并将伤者送往六安市人民医院进行抢救，后经医院抢救无效死亡，死亡原因为失血性休克、颈部血管损伤、呼吸心跳骤停。

（四）善后处理情况

2022年11月17日，由金安区中市街道人民调委会组织陈*、张*与死者家属就赔偿事宜进行协商调解。12月31日，三方达成一致协议，由陈*、张*各拿出35万元作为死亡赔偿金赔偿给死者家属，善后处理已结束。

五、现场勘查情况

2022年11月25日上午，事故调查组邀请许*和鲍**二位同志作为建筑施工安全专家，来到浙东商贸城A区斑竹路*号商铺内事故现场进行了实地勘查和技术鉴定。（具体情况见附件2）

六、事故原因及性质

（一）直接原因

谢*为了切割作业方便，私自将原角磨机重新改造使用（即将原角磨机圆锯片拆除后替换成金属带齿锯片），同时还拆除角磨机防护罩，在未采取任何安全防护措施的情况下手持齿锯切割机进行作业，导致其被高速旋转的锯片割伤后经抢救无效死亡是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．陈*：作为装修工程发包人，一是将装修工程发包给不具备安全生产条件的个人来组织装修；二是与承包人未签订安全生产管理协议，对承包人安全生产管理不到位。

2．张*：作为装修工程承包人，一是对施工现场的安全生产管理不到位，施工现场未配备安全管理人员；二是未对作业人员进行安全生产教育培训和技术交底；三是对死者私自改装角磨机的违规行为未加以制止，未教育和督促其严格遵守安全操作规程；四是未为现场作业人员提供安全防护装备，未采取安全防护措施。

（三）事故性质

经调查组认定，金安区中市街道浙东商贸城A区“2022·11·16”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员

1．陈*：作为装修工程发包人，一是将装修工程发包给不具备安全生产条件的个人来组织装修；二是与承包人未签订安全生产管理协议，对承包人安全生产管理不到位，对该事故负有责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第四十九条第一款、第二款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局给予其警告并处0.5万元的行政处罚。

2．张*：作为装修工程承包人，一是对施工现场的安全生产管理不到位，施工现场未配备安全管理人员；二是未对作业人员进行安全生产教育培训和技术交底；三是对死者私自改装角磨机的违规行为未加以制止，未教育和督促其严格遵守安全操作规程；四是未为现场作业人员提供安全防护装备，未采取安全防护措施，对该事故负有责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十八条第一款，第四十四条第一款，第四十五条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局给予其警告并处0.5万元的行政处罚。

（二）建议作出书面检查的单位

3．中市街道办事处：履行属地安全生产监督管理责任不力，对事故发生负有属地责任。建议责成其向区委、区政府作出深刻书面检查。

八、事故防范和整改措施

（一）装修业主和承包人应当加强装修现场的安全管理，加强作业人员的安全教育培训和安全技术交底，提高作业人员安全意识；同时加强安全生产隐患的排查和治理，对发现冒险作业、野蛮作业，违反高处作业等违规行为要及时制止。

（二）装修从业人员应当严格规范使用各种机械设备，严禁改装和超出性能范围使用，增加自我安全防护意识。