【事故调查报告】金开区光明·书香雅苑“2022·10·01”物体打击一般生产安全事故调查报告

金开区光明·书香雅苑“2022·10·01”物体打击一般生产安全事故调查报告

2022年10月1日上午7时45分左右，位于六安市金安区皋城路与新安大道交叉口的光明书香雅苑工地内发生一起物体打击事故，造成死亡1人、重伤1人，直接经济损失约150万元。

事故发生后，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府232号令）规定，10月6日，经区政府授权，由区政府分管副区长任组长，依法组织区应急局、区住建局、区总工会、区公安分局等相关单位参加，并邀请区纪委监委全程参与，联合组成金开区书香雅苑小区“2022·10·01”亡人事故调查组对事故进行调查。

调查组分为技术组、管理组和综合组，通过调查取证、勘察现场、查阅资料、询问相关当事人等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议，现将具体情况报告如下：

一、工程概况和相关人员情况

（一）工程概况

项目名称为光明书香雅苑，位于六安市金安区三十铺镇皋城路与新安大道交叉口，由安徽达观置业有限公司开发建设，国华工程（科技）集团有限责任公司设计，安徽金田建筑设计咨询有限责任公司勘察，安徽鼎立监理咨询有限公司监理，该项目建设分为二期，其中一期项目工程由合肥兆祥建设安装有限公司承建，目前已全部竣工完成，二期项目工程由安徽绍祥建设安装有限公司承建，2021年9月10日开工建设，计划竣工日期为2024年9月27日。

（二）事故相关单位情况

1．建设单位：安徽达观置业有限公司（以下简称达观公司）。法定代表人：张**，成立日期：2017年9月25日，统一社会信用代码：91341502MA2PBJL76Q，注所：六安市集中示范园区前城紫荆庄园**号楼***室，经营范围：房地产开发、物业管理，室内外装饰等。

资质情况：房地产开发企业暂定资质证书，证书编号：FDCZ·皖六安·0444；发证机关：六安市住房和城乡建设局；发证日期：2021年6月16日，有效期：2022年6月15日。

2．施工单位：安徽绍祥建设工程有限公司（以下简称绍祥公司）。法定代表人：贺**，成立日期：2020年3月14日，统一社会信用代码：91340123MA2W3U2F3X，注所：安徽省合肥市上派镇滨河北路观澜印象S1#101室，经营范围：园林绿化工程、环保工程施工、建筑装饰工程等。

资质情况：建筑业企业资质证书，证书编号：D234500708；资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，建筑工程施工总承包贰级；发证机关：安徽省住房和城乡建设厅；发证日期：2021年4月28日，有效期：2025年12月23日。

3．监理单位：安徽鼎立监理咨询有限公司（以下简称鼎立公司）。法定代表人：解**，成立日期：2012年6月25日，统一社会信用代码：913401235986804335，注所：安徽省合肥市肥西县上派镇金寨南路环球世家******室，经营范围：工程项目管理及咨询，招标代理、规划，工程造价，工程监理等。

资质情况：监理资质证书，证书编号：E134021966-4/1；业务范围：房屋建筑工程监理甲级，水利水电工程监理甲级；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部；发证日期：2020年12月30日，有效期：2025年6月29日。

4．外包单位：六安市振宇商砼有限公司城北吉宝分公司（以下简称吉宝分公司）。负责人：郝**，成立日期：2015年12月4日，统一社会信用代码：91341500MA2MR68720，注所：六安市金安区城北乡五星村，经营范围：商品混凝土加工、销售（凭资质经营）、建材销售等。

资质情况：建筑业企业资质证书，证书编号：D334028578；资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级；发证机关：六安市住房和城乡建设局；发证日期：2020年4月7日，有效期：2021年1月5日。

5．混凝土泵车租赁单位：六安市金安区城北乡上德泵车租赁（以下简称上德泵车租赁）。类型：个体工商户，经营者：田**，注册日期：2019年3月7日，统一社会信用代码：92341502MA2TH11M9W，经营场所：六安市金安区城北乡寿春路北六安成浩新型建材公司内，经营范围：泵车租赁维修，泵车配件经营等。

（三）合同签订及项目管理情况

2021年9月27日，达观公司与绍祥公司签订了《建设工程施工合同》，由绍祥公司负责承建项目二期工程。2020年3月1日，达观公司任命孙**为光明书香雅苑项目负责人，主要负责全面管理工程项目，孙**每月主持召开安全生产会议，同时，达观公司制定了《施工现场安全生产文明施工管理制度》。2021年8月8日，绍祥公司成立光明书香雅苑项目部，以文件任命王**为项目负责人，朱**等为安全员，绍祥公司制定了《光明书香雅苑工程安全生产责任制》。

2019年9月28日，达观公司与鼎立公司签订《建设工程监理合同》，2019年11月13日，鼎立公司成立光明书香雅苑监理项目监理机构，任命解**为总监理工程师，全面候**为总监代表。

2015年9月8日，六安市振宇商砼有限公司与吉宝分公司签订协议，吉宝分公司成为六安市振宇商砼有限公司的分公司，并利用六安市振宇商砼有限公司混凝土生产经营资质进行经营活动。2021年9月8日，吉宝分公司与绍祥公司签订了《六安市商品混凝土购销合同》，并约定随时需要随时送货。2021年10月31日，吉宝分公司因被人举报由金安区住建局对其进行查封，11月1日，六安市振宇商砼有限公司书面承诺吉宝分公司于10月28日被振宇商砼有限公司整体收购，吉宝分公司不再生产混凝土。

2020年10月1日，吉宝分公司与上德泵车租赁签订《混凝土泵送承揽合同》，吉宝分公司负责供应混凝土，上德泵车租赁负责混凝土泵送，同时汽泵车和泵车操作人员都由上德泵车租赁提供。

二、事故伤亡人员基本情况

1．人员伤亡情况：本次事故共造成1人死亡，1人受伤，具体情况如下。

死亡人员：夏**，男，51岁，身份证号：342421********8015，户籍地为安徽省六安市三十铺镇***村***组。2022年6月18日，夏**与绍祥公司签订劳务合同，夏**在刘**带班的瓦工组，工资240元/天。

受伤人员：张**，男，51岁，身份证号：342421********8015，户籍地为安徽省六安市三十铺镇***村***组。2020年项目一开工，张**就在刘**带班的瓦工组干活，工资240元/天。

2．事故直接经济损失：按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）统计，事故造成直接经济损失约为150万元。

三、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年10月1日上午，根据当天的施工安排，绍祥公司瓦工班组的夏**、张**等人对B6#、B7#楼北侧地库顶板防水保护层砼进行混凝土浇筑作业，浇筑面积约10平方米。7时20分左右，上德泵车租赁的泵车操作工张*、孟**对车牌号皖N5***3混凝土泵车做支护准备工作，7时45分混凝土泵车开始进行泵送，由于泵送时产生较大的冲击力，导致泵车车体前倾、前支腿下陷并滑离支点加固位置，造成泵管六臂臂架突然下沉将正在进行砼浇筑作业的夏伦和、张**等4人直接砸倒受伤，其中夏**、张**2人受伤较重，另外2人受伤较轻。

（二）事故现场情况

事故发生时，混凝土泵车停放在B7#楼北侧地库顶板上的回填土上，支腿枕木采用工字钢（长度约1.0m）和钢管组合支垫，前支腿下陷深度1.1m，后支腿未见明显沉陷，造成泵车尾部翘起，泵管下绕至地下室顶板。泵车前支腿离B7#楼距离14.7m，泵车后支腿离B7#楼11.0m，浇筑地点与泵车前支腿距离45.5m，泵车

自重53吨，泵管长度约47.m。自重53吨，泵管长度约47.m。

   （三）应急救援及善后处理情况

事故发生以后7时48分，泵车操作工张*立即拨打了120和110，8时26分，120救护车到达现场，经过现场的紧急抢救随后将2名伤者分别送往六安市人民医院和六安市中医院救治。10时左右，夏**在六安市中医院经抢救无效死亡，死亡原因：多发伤，院前心跳呼吸骤停。张**在六安市人民医院骨二科住院，其腰椎骨骨折、胯部骨折，已进行手术治疗，无生命危险。

10月5日，绍祥公司与死者家属就赔偿事宜经过多次协商后签订协议书，一次性赔偿150万元。10月7日，死者被火化，善后处理已到位。

四、事故上报情况

2022年10月1日10时30分，金开区管委会通过电话向金安区应急管理局上报事故，金安区应急管理局接到报告后立即派人前往事故现场进行调查核实，并及时向六安市应急管理局上报。

五、现场勘查情况

2022年10月2日上午，金安区应急管理局邀请潘**、徐**两位专家，到光明书香雅苑事故现场进行了实地勘查和技术鉴定（具体情况见附件2）。

六、事故发生原因及性质

（一）直接原因

混凝土泵车在泵送过程中，由于泵车支腿支护不到位，导致泵车车体前倾、前支腿下陷并滑离支点加固位置，造成泵管六臂臂架突然下沉将正在进行砼浇筑作业的4名施工人员直接砸倒导致一死一伤，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．六安市金安区城北乡上德泵车租赁：作为混凝土泵车租赁服务单位，一是泵车操作人员在泵车支腿支护过程中违章操作，安全防护措施不到位，野蛮盲目施工；二是施工现场无安全管理人员，导致现场的安全管理失控；三是未对泵车驾驶员及操作人员进行安全生产教育和培训，操作人员安全生产意识淡薄；四是未对泵车驾驶员及操作人员进行安全技术交底，风险意识不足。

2．六安市振宇商砼有限公司城北吉宝分公司：作为工程外包单位，一是属于无资质生产经营企业；二是对泵车租赁服务单位的安全生产管理不到位，施工现场无安全管理人员，导致现场的安全管理失控；三是未检查施工现场的安全生产状况并及时消除安全事故隐患；四是未教育和督促泵车操作人员严格执行安全操作规程。

3．安徽绍祥建设工程有限公司：作为施工总包单位，一是对工程外包单位的安全管理不到位，事发时安全管理人员不在岗；二是对现场施工人员的安全生产教育和培训不到位；三是未检查施工现场的安全生产状况并及时消除安全事故隐患，对泵车操作人员在泵车支腿支护过程中违章操作的情况失察；四是未对泵车驾驶员及操作人员进行安全技术交底，风险意识不足。

4．安徽达观置业有限公司：作为建设单位，一对施工单位的安全生产管理不到位，特别对外包单位车辆进入工地施工的安全管理不到位；二是对施工现场的安全生产管理不到位，事发时现场无安全管理人员。

5．安徽鼎立监理咨询有限公司：作为监理单位，一是未严格履行监理单位职责，事发时施工现场无监理人员；二是对混凝土泵车的使用情况未进行审查；三是对泵车操作人员的违章操作未及时发现并制止；四是对未督促检查施工现场的安全生产状况并及时消除安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查组认定，金开区光明书香雅苑“2022·10·01”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议移送司法机关的人员

1．孟**：男，50岁，身份证号：342423********4873，户籍地为安徽省霍邱县邵岗乡焦桥村，六安市金安区城北乡上德泵车租赁的泵车驾驶员兼操作人员。

2．张*：男，32岁，身份证号：342401********691X，户籍地为安徽省六安市金安区三十铺镇双墩村，六安市金安区城北乡上德泵车租赁的泵车驾驶员兼操作人员。

以上二人在混凝土泵车支护过程中未遵守安全生产操作规程，泵车支腿支护不到位，安全生产意识淡薄，安全防护措施不到位，野蛮盲目施工，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌安全生产领域犯罪，建议依法移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

3．贺**：安徽绍祥建设工程有限公司法定代表人。一是未履行安全生产领导职责；二是未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划；三是未督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十的罚款。

4．王**：安徽绍祥建设工程有限公司项目经理。一是未履行安全生产管理职责；二是未组织或参与本单位的安全生产教育和培训，对施工人员的安全教育培训不到位；三是未检查施工现场的安全生产状况，及时排查并消除生产安全事故隐患；四是事发时不在现场，未制止和纠正泵车操作人员的违章操作的行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第九十六条之规定，建议由金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

5．朱**：安徽绍祥建设工程有限公司项目安全员。一是未履行安全生产管理职责；二是对施工人员的安全教育培训不到位；三是未检查施工现场的安全生产状况，及时排查并消除生产安全事故隐患；四是事发时不在现场，未制止和纠正泵车操作人员的违章操作的行为；五是对混凝土浇筑作业未进行安全技术交底，对事故发生负有管理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第九十六条之规定，建议由金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

6．孙**：安徽达观置业有限公司项目负责人。一是未履行安全生产管理职责；二是对项目安全生产管理不到位；三是未检查施工现场的安全生产状况，及时排查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第九十六条之规定，建议由金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

7．解**：安徽鼎立监理咨询有限公司法定代表人。一是未履行安全生产领导职责，督促监理人员履职不力；二是未督促施工单位对施工人员开展安全生产教育和培训；三是未督促、检查施工单位的安全生产状况，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十的罚款。

8．解**：安徽鼎立监理咨询有限公司项目总监。一是未履行安全生产管理职责，对项目现场安全施工监理不力；二是未督促施工单位对施工人员开展安全生产教育和培训；三是未督促、检查施工单位的安全生产状况，及时消除生产安全事故隐患；四是对混凝土泵车的使用情况未进行审查，对事故发生负有监理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第九十六条之规定，建议由金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

9．候**：安徽鼎立监理咨询有限公司项目总监代表。一是未履行安全生产管理职责，对项目现场安全施工监理不力；二是未督促施工单位对施工人员开展安全生产教育和培训；三是未督促、检查施工单位的安全生产状况，及时消除生产安全事故隐患；四是对混凝土泵车的使用情况未进行审查，对事故发生负有监理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第九十六条之规定，建议由金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）建议给予行政处罚的责任单位

10．六安市金安区城北乡上德泵车租赁：作为混凝土泵车租赁服务单位，一是泵车操作人员在泵车支腿支护过程中违章操作，安全防护措施不到位，野蛮盲目施工；二是施工现场无安全管理人员，导致现场的安全管理失控；三是未对泵车驾驶员及操作人员进行安全生产教育和培训，操作人员安全生产意识淡薄；四是未对泵车驾驶员及操作人员进行安全技术交底，风险意识不足。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第二十八条、第四十四条第一款之规定，鉴于上德泵车租赁经营类型为个体工商户，根据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议对其警告并处2万元罚款的行政处罚。

11．六安市振宇商砼有限公司城北吉宝分公司：作为工程外包单位，一是属于无资质生产经营企业；二是对泵车租赁服务单位的安全生产管理不到位，施工现场无安全管理人员，导致现场的安全管理失控；三是未检查施工现场的安全生产状况并及时消除安全事故隐患；四是未教育和督促泵车操作人员严格执行安全操作规程。同时，因其未取得相应资质证书即从事经营活动，违反了《安徽省促进散装水泥发展和应用条例》第十九条，建议由金安区住建局对该公司予以取缔，并依法追究六安市振宇商砼有限公司的相关责任。

12．安徽绍祥建设工程有限公司：作为施工总包单位，一是对工程外包单位的安全管理不到位，事发时安全管理人员不在岗；二是对现场施工人员的安全生产教育和培训不到位；三是未检查施工现场的安全生产状况并及时消除安全事故隐患，对泵车操作人员在泵车支腿支护过程中违章操作的情况失察；四是未对泵车驾驶员及操作人员进行安全技术交底，风险意识不足，对事故发生负有管理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局给予其35万元罚款的行政处罚。

13．安徽达观置业有限公司：作为建设单位，一对施工单位的安全生产管理不到位，特别对外包单位车辆进入工地施工的安全管理不到位；二是对施工现场的安全生产管理不到位，事发时现场无安全管理人员，对事故发生负有管理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第四条之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局给予其30万元罚款的行政处罚。

14．安徽鼎立监理咨询有限公司：作为监理单位，一是未严格履行监理单位职责，事发时施工现场无监理人员；二是对混凝土泵车的使用情况未进行审查；三是对泵车操作人员的违章操作未及时发现并制止；四是对未督促检查施工现场的安全生产状况并及时消除安全事故隐患，对事故发生负有监理责任。其行为违反了2021年9月1日实施的《安全生产法》第四条、第四十一条第二款和《建设工程安全生产管理条例》第二十三条之规定，依据2021年9月1日实施的《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由金安区应急管理局给予其30万元罚款的行政处罚。

（四）建议作出书面检查的单位

15．金开区建设局：作为行业主管单位，履行行业监管不力，对事故发生负有行业监管责任。建议责成其向金开区管委会作出深刻书面检查。

16．金开区管委会：履行属地安全监管责任不力，对事故发生负有属地管理责任。建议责成其向区委、区政府作出深刻书面检查。

八、事故防范和整改措施

该起事故反映出建设、施工、监理等相关单位安全生产意识淡薄，安全生产管理不不到位等诸多问题，各相关单位要从此次事故中认真吸取教训。为有效预防和减少事故发生，特提出以下防范和整改措施：

（一）安徽达观置业有限公司要加强对各承包单位安全生产监督管理，督促各单位要严格履行安全生产职责，特别加强对施工现场的安全管理。

（二）安徽绍祥建设工程有限公司要加强安全管理人员配备，落实隐患排查治理责任，制定并落实施工安全防范措施，加强员工的安全生产教育培训，提高安全作业意识。同时，要严格落实自身安全生产职责，对于发现存在的安全事故隐患，要立即整改，确保施工安全。

（三）安徽鼎立监理咨询有限公司要认真履行监理职责，对施工现场加强管理，及时开展安全生产检查、督查，对于发现存在的安全事故隐患，要督促施工单位立即整改，情况严重的，要责令施工单位停工整改。

（四）六安市振宇商砼有限公司城北吉宝分公司和六安市金安区城北乡上德泵车租赁要加强施工现场的安全管理责任，落实隐患排查治理责任，制定并落实施工安全防范措施，加强员工的安全生产教育培训，提高安全作业意识，作业时必须严格遵守操作规程。

（五）金开区建设局：要进一步履行好行业监管职责，加大安全隐患整治和管控力度，及时排查事故隐患，把安全生产工作落到实处。

（六）金开区管委会要督促企业落实安全生产主体责任，加强对辖区内生产经营单位安全隐患的排查，要积极开展安全生产监督检查，有效防范和遏制各类安全事故的发生。