金安区中店镇10kv及以下配电网工程“2023.2.25”一般生产安全高坠事故调查报告(含措施)

2023-05-20 17:38来源:金安区应急局文字大小:[ ]   背景色:       

 

 

 

 

 

 

 

金安区中店镇10KV及以下配电网工程

2023  2 ·25"一般生产安全

高坠事故调查报告

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

六安市金安区人民政府事故调查组

2023  4  25  


 


 

 

 

 

 

 

    

 

 

一、事故基本情况   1

(一)事故发生单位概况   1

(二)事故发生经过   4

(三)事故现场情况   5

(四)人员伤亡和直接经济损失情况   6

二、事故应急处置及评估情况  7

(一)信息接报响应及现场应急处置   7

(二) 医疗救治和善后处理   7

(三)应急处置评估   7

三、现场勘查情况  7

四、事故原因分析   8

(一)直接原因   8

(二)间接原因   8

(三)事故性质   8

五、有关单位和个人存在的主要问题   8

(一)事故责任单位和人员   8

(二)有关管理单位   9

六、对有关责任人员和单位的处理建议   10

(一)建议给予行政处罚的人员 10

(二)建议给予行政处罚的单位 10


 

 

 

 

 

 

 

(三)其他问题的处理建议 11

七、事故主要教训   11

八、事故整改和防范措施   11

九、附件   13

(一)技术分析调查报告 13

(二)事故调查组签名表 19


 

 

 

 

 

 

金安区中店镇10kv及以下配电网工程"2023 2 25

一般生产安全高坠事故调查报告

 

 

2023  2  25  日下午 13  50 分左右,位于六安市金安区 中店镇***村境内发生一起电力施工人员攀爬钢管杆高坠事

故,事故造成一人死亡,直接经济损失 190 万元。

事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国 务院令 493 号)和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》 (省政府 232 号令)规定,3  10 日,经区政府授权,由常务副 区长任组长,区应急局、区发改委、区总工会、区公安分局派员 参加,并邀请区纪委监委全程参与,联合组成金安区中店镇***2023225”钢铁塔高坠亡人事故调查组对事故进行调

查。

调查组通过调查取证、勘察现场、查阅资料、询问相关当事 人等,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接损失,认定了事 故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,分 析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了防范措施建议,现将

具体情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

1.事故责任单位:安徽乾坤电力工程有限公司(以下简称

乾坤电力公司)。类型:有限责任公司(自然人投资或控股),


 

 

 

 

 

 

 

法定代表人:许*,注册资本 壹亿零伍佰万元;统一社会信用代 码: 913401246989896144,成立日期:2010  1  6  日,营业期限:长期,所:安徽省合肥市庐江经济开发区,经营范围:许可项目:输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试

验;建设工程施工等。

公司现拥有电力工程施工总承包一级资质、建筑工程施工总 承包三级资质、市政公用工程施工总承包三级、地基基础工程专 业承包三级资质、钢结构工程专业承包三级资质、输变电工程专 业承包三级资质、施工劳务和模板脚手架专业承包资质, 已取得

电力设施许可承装类二级、承修类二级及承试类二级证书。

2.事故相关单位:国网安徽省电力有限公司六安市城郊供 电公司(以下简称城六安郊供电公司)。类型:经营单位(非法 ),负责人:费**,统一社会信用代码:913415003367391400 1  1),成立日期:2015  4  20  日,营业期限:长期,营 业场所:六安市皖西西路,经营范围:电力生产、建设、销售,电网服务、经营; 电力设备租赁。

六安城郊供电公司承担六安市部分中心城区、金安区、裕安 区及经济技术开发区的电网运行管理与电力供应服务。公司管辖 面积 3600 平方公里,服务 36 个乡镇、8 个街道、2 个省级开发区 (六安高新科技产业开发区、金安经济开发区)。公司现设 5  职能部门、 5 个一体化机构,下设 3 个省管产业单位、 25 个中心

供电所。管理各类员工 1103 人,服务电力客户 85.76 余万户。


 

 

 

 

 

 

 

3.合同签订及实施情况:根据 2020  6  8  日省公司下发 《国网安徽省电力有限公司关于规范零星工程与服务框架协议采 购结果应用的指导意见》(皖电物资2020 162  号)以及市、 县公司网改办《10kV 及以下城农网专项工程施工类框架协议采购 匹配细则》的有关要求,小于 400 万的 10 千伏配网施工工程,由 市、县公司分别与参建施工企业签订框架采购协议(一般为一年)。 乾坤电力公司为六安城郊供电公司 2022 年度入围的“10 千伏施 工类”框架供应商之一,2022 年 6 月 24  日,六安城郊供电公司 与乾坤电力公司签订了《国网六安市城郊供电公司 2022 年度服务框架采购协议》, 由国网安徽省电力公司行文下发,执行有效期 为 2022 年 7 月至 2023 年 6 月。乾坤电力公司累计承接 10 千伏配 电工程 5 项,总投资 837.39 万元,分别为:中店乡 10kV 汪神村 观安 2#台区改造工程、中店乡 10kV 黄泥店村黄泥店 3#台区改造 工程、苏埠变 10kV 戚桥 18 线改造工程、六安城郊 10kV 金大地 开闭所新建工程、中店乡 10kV 古城寺 3#台区改造工程。截止 2022  年年底,除中店古城寺 3#台区未完成改造外, 其他 4 个台区均已完成改造并竣工验收。

4.人员准入情况:2023 年 1 月 30  日, 国网安徽省电力有限 公司安委会下发 2023 年度安全准入通知,明确 1 月 30  日至 3 月 31 日为年度集中准入时间, 乾坤电力公司作为计划进入该公司生 产经营区域作业的社会施工单位之一,所有准入人员必需参加国家电网的培训和考试。2 月 6  日至 9 日,乾坤电力公司组织所有新入职工人参加为期 4 天的培训和考试,并在资信审核和考试通 过后,由六安城郊供电公司项目管理中心给准入人员颁发《国网 六安市城郊供电公司农电工程施工入场证》, 有效期为 2023 年 2 月 20 日至 2024 年 2 月 19  日。通过手机下载的安全风险管控监督 平台 APP 软件查询,乾坤电力公司的新入职工人已全部通过线上考试。

5.安全管理情况:2023 年 2 月,乾坤电力公司成立“安徽 乾坤电力工程有限公司 2023 六安城郊配电网工程施工项目部”, 任命陈义为项目负责人,主要负责该项目的全面管理。同时,乾 坤电力公司制定《安全生产责任制》《安全施工责任制度》等 安全管理制度。 2 月 7  日,乾坤电力公司组织新入职工人召开了复工安全教育培训会。

(二)事故发生经过

2023 年 2 月 25  日下午 13 时 30 分左右,根据乾坤电力公司 项目负责人陈*的工作安排,汪*、汪*、叶**和刘** 4 人驾驶由公司提供的施工车辆皖 NSL*** 来到中店镇***村附近勘查现场。通过调取事发现场附近一住户门前安装的监控视频显示, 13 时 49 分 06 秒,叶**头戴安全帽,身上佩戴安全带开始 对编号“黄泥店江庄台区 380V〃D1 线#06”钢管杆进行攀爬,13 时 50 分 04 秒,当叶**沿着该钢管杆辅设的分段式简易爬梯攀 爬至第三段时,固定该段爬梯上端的螺帽突然脱落,导致该段爬梯上端脱离螺栓悬空倾斜,造成其从高度约 9m 处坠落下来,叶


**当时整个人左半身摔在水泥地上,面部向下流血受伤

事故现场图片

 


(三)事故现场情况

发生事故的钢管杆位于六舒路育才学校旁,该钢管杆结构为 10kV 耐张钢管杆,杆高 16 米,同杆架设 10kV 四回路在运线路。 该耐张钢管杆杆型号 GN45 —16,为 450mm 梢径耐张钢管杆,采 用 16 边正多边形截面、Q345 钢材。钢管杆均分为两节,节间均 采用法兰方式连接。地脚螺栓采用 35 号碳素钢。钢管杆采用地脚螺栓与基础进行连接。该耐张钢管杆型号 GN45 —16,为 450mm 梢径耐张钢管杆采用 16 边正多边形截面、Q345 钢材。钢管杆均分为两节,节间 均采用法兰方式连接。地脚螺栓采用 35 号碳素钢。钢管杆采用地 脚螺栓与基础进行连接。为便于检修,该钢管杆上辅设有分段式 简易爬梯,该简易爬梯共四段,每段在爬梯的底部和上部用螺栓 和钢管杆本体固定,脱落的螺栓位于该简易爬梯第三段的上部固定螺栓。该钢管杆于 2015 年市政府投资 S351 六舒路扩宽杆线迁移工 程,竣工后移交至六安城郊供电公司管辖。S351 六舒路电力迁改 工程业主方为六安市交通基础设施建设投资有限公司,工程施工 方为六安明成电气有限公司(现安徽明都能源建设集团有限公司 城郊分公司),该项目分两期,施工时间分别在 2013 年 6 月和 2015 年 6 月,完工时间均在当年。此杆线迁改后,后续无任何变更和 改造,至今仍为同杆架设 10kV 四回路在运线路, 分别为 35 千伏 南山变 10 千伏黄泥店 109 线,主供中店镇汪神村、黄泥店村;35 千伏南山变 10 千伏汪神 104 线,主供中店镇南乡村、管墩村、黄 泥店村; 35 千伏南山变 10 千伏先生店 11 线、工业园 12 线,主供先生店镇南四十铺村及工业园。


(四)人员伤亡和直接经济损失情况

1 . 死亡人员:   **  50   岁 , 身份 证 号 码:342427********4417,户籍地为安徽省霍山县黑石渡镇***村。

2.事故直接经济损失: 按照

《企业职工伤亡事故经济损失 统计标准》GB6721 —1986)统计,事故造成直接经济损失约为

190 万元。

 

二、事故应急处置及评估情况

(一)信息接报响应及现场应急处置

2023 年 2 月 25  日下午 16 时,中店镇通过电话向金安区应急 管理局上报事故情况,金安区应急管理局接到报告后立即派人前 往事故现场进行调查核实,并向六安市应急管理局及时上报。同 时,金安区应急局还对事故现场进行保护,设臵警戒线,禁止人员入内,维护现场秩序,为后续事故调查提供原始现场。

(二)医疗救治和善后处理

事故发生以后,现场人员立即拨打了 120 和 110,120 救护车 到达现场,将伤者送往六安市市立医院,后经抢救无效死亡,死亡原因:高空坠落伤。2 月2 7  日,陈*与死者家属签订了《死亡补偿和解协议》,一次性赔偿 190 万元。3 月 2 日,死者被火化,善后处理结束。

(三)应急处置评估

事故发生后,金安区政府及时组织开展应急救援和善后处臵 工作,事故现场及周边社会秩序的管理有序,应急救援和善后处 理稳妥。金安区政府和金安区应急局在政府网站、微信公众号等

媒体发布事故情况通报,舆情平稳。

三、现场勘查情况

2023 年 3 月 17  日,金安区应急管理局邀请安徽浩晟安全检测科技有限公司谢**、高**两位专家,到中店镇***村事故现场进行了实地勘查和技术鉴定,得出鉴定结论为:编号“黄 泥店江庄台区 380V〃D1 线#06”钢管杆的分段式简易爬梯第三段 上端的固定螺帽脱落,导致该段爬梯上端悬空倾斜,造成攀爬人

员坠落是事故发生的直接原因(具体情况见附件 1)。

四、事故原因分析

(一)直接原因

**在攀爬钢管杆过程中,由于安全绳系挂不规范,当爬 至爬梯第三段时, 该段爬梯上端的固定螺帽突然脱落、悬空倾斜,导致其从钢管杆上坠落受伤死亡是该起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

邵乾坤电力公司对施工人员的安全管理不到位;对施工人员的 安全生产教育和培训不到位;教育和督促施工人员严格执行安全操作规程不到位。

(三)事故性质

经调查组认定,金安区中店镇 10kV  及以下配电网工程

“2023〃2〃25”高坠事故是一起一般生产安全责任事故。

五、有关单位和个人存在的主要问题

(一)事故责任单位和人员

1**电力公司作为工程施工单位,一是对施工人员的安 全管理不到位,在未断电、未取得进场施工作业票、无供电所人员 陪同的情况下,擅自安排施工人员勘查现场并攀爬钢管杆;二是对施工人员的安全生产教育和培训不到位,在登高作业前对存在的风险缺乏辨识,采取的安全预防措施不足;三是教育和督促施工人员严格执行安全操作规程不到位。

2 *作为邵乾坤电力公司项目负责人, 一是未认真履行 安全生产管理职责,对公司员工的安全管理不到位;二是未组织 或参与本单位的安全生产教育和培训,对施工人员的安全教育培 训不到位;三是事发时不在现场,未制止和纠正施工人员的违反操作规程的行为。

(二)有关管理单位

1.存在问题:六安城郊供电公司作为项目管理单位和钢管  杆产权单位,一是对工程外包单位的日常管理不到位;二是对外 包单位的施工人员安全生产教育和培训不到位;三是对钢管杆的日常维保力度不够、隐患排查治理不到位。

2.调查情况:根据调查了解:2021  年,乾坤电力公司在先 生店镇陈大庄村租赁了几间废旧校舍给工人们做宿舍和仓库使 用。2023 年春节刚过,乾坤电力公司还没拿到六安城郊供电公司 具体的施工计划,陈*便安排新入职工人们在仓库整理线路和勘 查现场, 目的是让大家尽快熟悉工作环境,为下一步进场施工做 准备工作。按照规定,外包单位的施工人员在进场作业前,必须 拿到六安城郊供电公司的书面许可(施工作业票),同时还要与 当地的中心供电所取得联系,在中心供电所的人员到场后才能施 工。 2023 年 2 月 25  日下午,乾坤电力公司在无施工计划、未断电、未取得进场施工作业票和无供电所人员陪同的情况下,擅自安排施工人员勘查现场并攀爬钢管杆。

根据调查了解:编号“黄泥店江庄台区 380V〃D1 线#06”钢 管杆的日常运检维修由城郊供电公司运检部负责,安全隐患排查 由中店中心供电所负责,供电所每月 1 次定期开展隐患排查,事发前钢管杆的检修质量和隐患排查均正常。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

(一)建议给予行政处罚的人员

1 * 安徽邵乾坤电力工程有限公司项目负责人。 一是 未认真履行安全生产管理职责,对公司员工的安全管理不到位; 二是未组织或参与本单位的安全生产教育和培训,对施工人员的 安全教育培训不到位;三是事发时不在现场,未制止和纠正施工 人员的违反操作规程的行为,对事故发生负有管理责任。其行为 违反了《安全生产法》第二十五条第(二)项、第(六)项之规 定,依据《安全生产法》第九十六条第(一)项之规定,建议由

金安区应急管理局给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。

(二)建议给予行政处罚的单位

2.安徽邵乾坤电力工程有限公司:一是对施工人员的安全 管理不到位,在未断电、未取得进场施工作业票、无供电所人员 陪同的情况下,擅自安排施工人员勘查现场并攀爬钢管杆;二是 对施工人员的安全生产教育和培训不到位,在登高作业前对存在 的风险缺乏辨识,采取的安全预防措施不足;三是教育和督促施

工人员严格执行安全操作规程不到位,对事故发生负有责任。行为违反了《安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十 四之规定,依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规

定,建议由金安区应急管理局给予其 35 万元罚款的行政处罚。

(三)其他问题的处理建议

对于六安城郊供电公司在本次事故中存在的问题,建议由六 安市金安区发改委对其进行处理,并将处理结果上报区安委会。 另外,区发改委要认真履行行业监管职责,扎实开展隐患排查和

专项整治,防止此类事故再次发生。

七、事故主要教训

1乾坤电力公司要进一步强化登高作业安全管理。全面压 实企业安全生产主体责任,从登高作业审批、防范、监护等各个 环节入手,督促施工人员严格落实登高攀爬作业安全管理制度, 履行登高攀爬作业审批手续,完善登高攀爬作业安全交底制度, 加强登高作业安全防范,切实做到无审批、不作业,无防护、不

作业。

2六安城郊供电公司要严格履行隐患排查治理制度, 事故 暴露出辖区内部分老旧钢管杆的辅助设施如爬梯、螺栓螺帽等重 点部位还存在安全隐患,产权单位对其日常维保力度不够、隐患 排查治理不深,对未经许可攀爬钢管杆现象监管不力、惩处不严, 应组织全面开展排查,对发现的隐患问题,逐一建档、逐一整改,

确保闭环。

八、事故整改和防范措施

 

 1.乾坤电力公司要深刻吸取本次事故教训,加强施工现场 和施工人员的安全管理;加强施工人员的安全教育培训;要求施 工人员规范遵守安全生产规章制度和安全操作规程,要提高施工

人员在施工作业时的安全防范和安全风险意识。

2.六安城郊供电公司要引以为戒,要对工程外包单位加强 管理职责; 对工程外包人员加大安全教育和培训力度;对电力设 施进行经常性维护、保养,并定期检测,保证正常运转;要组织全 面开展排查,对发现的隐患问题,逐一建档、逐一整改,确保闭环,消除安全管理盲区,严防各类事故发生。

 

附件 1

金安区中店镇10kv及以下配电网工程"2023 2 25

一般生产安全高坠事故技术分析调查报告

 

 

2023 年 3 月 17  日,高**、谢**两位同志应六安市金安区应急管理局邀请, 作为安全生产专家,对中店镇“2023〃2〃25”高 处坠落亡人一般生产安全事故现场进行了实地勘查,并询问相关人

员和查阅资料,现将事故现场勘察及事故直接原因分析报告如下:

一、事故现场勘查

现场勘查如下,编号“黄泥店江庄台区 380V〃D1 线#06”电 杆为钢管杆,位于六安市金安区中店镇黄泥店村六舒路育才学校 旁,该钢管杆结构为 10kV 耐张钢管杆,杆高 16 米,同杆架设 10kV 四回路在运线路(分别为 35 千伏南山变 10 千伏黄泥店 109 线, 主供中店镇汪神村、黄泥店村;35 千伏南山变 10 千伏汪神 104线,主供中店镇南乡村、管墩村、黄泥店村)。

该耐张钢管杆型号 GN45 —16,为 450mm 梢径耐张钢管杆, 采用 16 边正多边形截面、Q345 钢材。钢管杆均分为两节,节间 均采用法兰方式连接。地脚螺栓采用 35 号碳素钢。钢管杆采用地 脚螺栓与基础进行连接。为便于检修,该钢管杆上辅设有分段式 简易爬梯,该简易爬梯共四段,每段在爬梯的底部和上部用螺栓 和钢管杆本体固定,脱落的螺栓位于该简易爬梯第三段的上部固定螺栓。该钢管杆于 2015 年市政府投资 S351 六舒路扩宽杆线迁移工 程,竣工后移交至六安市城郊供电公司管辖。S351 六舒路电力迁 改工程业主方为六安市交通基础设施建设投资有限公司,工程施 工方为六安明成电气有限公司(现安徽明都能源建设集团有限公 司城郊分公司),该项目分两期,施工时间分别在 2013 年 6 月和2015 年 6 月,完工时间均在当年。


二、事故经过

2023 年 2 月 25  日下午 13 时 30 分左右,根据乾坤电力公司 项目负责人陈*的工作安排, 汪*、汪*、叶**(身份证342427********4417)和刘**4 人驾驶由公司提供的施工车辆 皖 NSL301 来到中店镇***村附近勘查现场。通过调取事发现 场附近一住户门前安装的监控视频显示,13 时 49 分 06 秒,叶**头戴安全帽,身上佩戴安全带开始对编号“黄泥店江庄台区 380V〃D1 线#06”钢管杆进行攀爬,13 时 50 分 04 秒,当叶** 沿着该钢管杆辅设的分段式简易爬梯攀爬至第三段时,固定该段 爬梯上端的螺帽突然脱落,导致该段爬梯上端脱离螺栓悬空倾斜, 造成其从高度约 9m 处坠落下来,叶**当时整个人左半身摔在

水泥地上,面部向下流血受伤,送医抢救无效后死亡。

三、事故直接原因分析

事故直接原因是:编号“黄泥店江庄台区 380V〃D1 线#06” 钢管杆的分段式简易爬梯第三段上端的固定螺帽脱落,导致该段

爬梯上端悬空倾斜,造成攀爬人员坠落。

根据《中华人民共和国安全生产法》第三十六条、第四十一 条、第四十六条的规定,未及时对编号“黄泥店江庄台区 380V〃D1  线#06”电杆的分段式简易爬梯第三段的上部固定螺栓进行检查,固定螺栓的不完好导致事故的发生。

《中华人民共和国安全生产法》第三十六条:生产经营单 位必须对安全设备进行经常性维护、保养,并定期检测,保证正

常运转。维护、保养、检测应当作好记录,并由有关人员签字。

《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:生产经营单 位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应

的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

《中华人民共和国安全生产法》第四十六条:生产经营单位 的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生 产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处 理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人

应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

四、事故间接原因分析

1.作业人员未取得进场施工作业票、登高作业票,在无业 主方书面许可、无业主方专门陪同人员的指挥下,违规擅自进入现场施工。

2.作业人员登高作业前对存在的风险缺乏辨识, 采取的安全预防措施不足。以上违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条。

《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单 位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。)

五、防范措施

1.针对该脱落螺帽同一时间安装的所有塔杆爬梯的固定螺 帽,在搭设脚手架或使用专门登高设备等有切实防坠落、断电等 安全措施的前提下,开展一次全面安全检查,消除类似隐患,对存在问题的固定螺帽予以换新,防止类似事件再次发生。

2.严禁业主方以包代管,要严格按照相关方管理的规范要 求加大对施工单位、维保单位等相关方的管理力度,作业现场要指派专门人员监督、管理相关方的作业行为。

3.乾坤电力公司要加大安全管理工作, 加强人员的培训教 育,严禁违章作业;在作业手续、票证不全、风险不明的情况下,不得安排人员作业。

4.业主方、作业方乾坤电力公司要健全安全风险的辨识, 对作业中可能存在的风险作业前要采取针对性有效的防范措施

后,才可进行检维修作业。

 

 

 

 

 

 

 

事故现场图片

 

 


 








 

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