金安区医保局新闻发布会：金安区医保局承担的民生工程进展情况新闻发布会实录

发布时间：2023年2月2日上午9点

发布单位：六安市金安区医疗保障局

发布地点：金安区医疗保障局二楼会议室

发布主题：医保承担的民生工程进展情况

发布人：金安区医疗保障局党组成员 医保中心主任 刘莉

发布会实录：

媒体朋友们，大家上午好！欢迎各位出席今天的新闻发布会。在此，我代表金安区医疗保障局，感谢各位媒体朋友长期以来对金安区城乡居民基本医疗保险基金运行情况的关注和支持。下面我就“医保承担的民生工程”工作相关情况向各位汇报。

一、参保情况

1、参保登记情况，2023年我区的参保任务数是718803人，截至目前已参保 652757人。新一轮参保率达到90.81%。我市参保缴费工作仍在持续进行中。

2、低收入人口分类资助参保政策落实到位，人员标识精准。

3、新生儿落地参保政策执行到位，充分宣传新生儿落地参保政策。2022年截至11月18日,新生儿参保2062人。

二、三重保障待遇

1、2022年截至11月底，职工医保政策范围内住院费用6045.93万元，基本医保报销5036.26万元，报销比例83.3%；城乡居民医保政策范围内住院费用54020.2万元，基本医保报销39056.6万元，报销比例72.3%；城乡居民普通门诊政策范围内925.46万元，基本医保报销493.27万元，报销比例53.3%；医疗救助合规费用5556.86万元，医疗救助金额4517.73万元，救助比例81.3%。

2、严格执行市医保局、市卫健委28号文件，“两病”门诊专项行动规范开展，政策宣传落实到位，信息维护及时准确，符合“两病”条件的城乡居民，待遇应享尽享，截至目前金安区“两病”门诊就诊22678人次、总金额159.56万元，统筹报销金额75.54万元，均位列全市第二名。

3、2022年截至11月底，城乡居民大病保险合规费用11576.8万元，大病保险金额7213.65万元，报销比例62.3%，实现对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的倾斜支付。

4、严格按照省、市文件规定，对救助对象实施分类救助，特困人员救助比例90%，低保对象救助比例75%，返贫致贫人口救助比例70%，低保边缘家庭成员和监测人口救助比例60%。

三、建立因病致贫返贫长效机制

1、定期从医保信息系统梳理大额个人自付预警信息并及时推送至乡村振兴、民政等部门，通过进一步核实后，依据相关政策及程序纳入低收入人口范围；对民政、乡村振兴等部门返回信息及时确认，符合条件的落实医疗救助待遇。

2、按月受理乡镇（街道）依申请救助资料，按政策及时审批，救助到位并报财政局打卡发放，规范按人建档存档，建立资金收支台账，截至目前已救助205人，救助金额68.43万元。

四、“一站式”结算

1、严格按照省、市医保政策，实现三重保障制度市内、市外就医费用“一站式”结算。

2、医保综合服务终端接入使用；辖区内二级以上定点医疗机构已实现医保电子凭证全流程应用；2022年截至10月31日，金安区医保电子凭证激活率为67.54%；截至11月17日，金安区医保电子凭证结算率为45.58%；辖区内二级医疗机构医保移动支付试点工作正在进展中。

五、深化医保支付方式改革

1、加强“双通道”医药机构管理，区医保局印发了《关于加强“双通道”医药机构管理的通知》，各“双通道”定点医药机构明确专人负责，及时报送“双通道”药品统计分析工作，区医保局汇总后按时向市局报送国家谈判药品监测数据及“双通道”医药机构谈判药品保障情况。

2、自2022年1月1日起，辖区内两家公立医疗机构执行DRG付费结算，多次举办DRG付费培训，邀请省、市专家授课，严把医疗质量关、规范医疗行为、结算清单数据上传及时有效、患者满意度高。

3、严格执行市局日间病床试点实施方案，广泛宣传日间病床政策，按月及时准确报送月度分析及工作进度表，2022年截至11月底，日间病床结算805人次，总费用98.37万元，合规费用94.86万元，基本医保报销82.29万元，合规费用报销比例86.47%。

4、严格执行市局同病同保障分组付费文件，加强同病同保障政策宣传，及时准确报送工作进度表，2022年截至11月底，同病同保障结算3721人次，总费用1527万元，合规费用1331.46万元，综合医保报销1224.55万，合规费用报销比例91.97%。

六、药品耗材集中采购

严格执行国家、省、市组织药品耗材集中采购各项政策，积极宣传结余留用政策；完成骨科脊柱类和人工晶体采购任务,口腔类、冠脉支架、骨科脊柱等耗材及中药饮片的数据采集、上报工作，布置落实第六批（胰岛素）采购工作，完成第五批、第三批次年等批次国家药品带量采购任务，督促指导第七批医共体统一报量工作。启动金安区口腔种植体耗材带量采购工作，督促指导公立医疗机构、医保定点/非定点口腔医疗机构种植体报量工作。督促指导医共体2022年省药品集中带量采购及2019年省谈中标品续约报量工作。

七、基金监管

1、定期对医保基金运行情况进行分析，形成分析报告，按季度上报市局，确保基金运行平稳。

2、开展定点医疗机构医保基金使用情况自查自纠工作。部署区内定点医疗机构（含村卫生室）对2021年6月1日至2022年5月31日期间的医保基金使用情况进行了自查自纠。经医疗机构自查和区医保局复核，共自查出不合理收费、不合理检查、不合理用药、低标准住院、低值耗材等违规问题8387人次，追回医保基金21.73万元；开展住院病历专项评查工作，成立住院病历专项评查工作领导小组，对医疗机构执行单病种付费、同病同保障付费以及日间病床收治住院、职工生育住院情况进行专项检查，审核违规费用1.03万元；开展2022年全区定点医药机构医保违法违规行为专项检查工作，在前期医药机构自查自纠的基础上，对全区28家有住院资质定点医疗机构现场检查全覆盖；做好日常稽核工作。共处理医疗机构5家，其中通报批评1家，暂停结算1家，限期整改3家，追回医保基金1.84万元；联合区市场监管局开展2022年度“双随机、一公开”联合执法检查。执法人员全部持证上岗、亮证执法，抽查定点零售药店13家，对药店的医保政策宣传情况、医保服务规范化经营情况进行了现场检查，责令限期整改9家。意外伤害住院调查入户核实，费用审核结算按规定办理，区医保局成立智能监管审核系统应用工作领导小组和工作专班并要求辖区内二级医疗机构成立相应领导小组及规范审核流程，开展业务培训，审核完成二级医院5-9月份疑点数据54255条，扣款数据531条，扣款金额22.92万元。

3、建立医保资金压茬拨付机制，督促医共体牵头医院编制包干资金季度分配方案并报市局备案。规范医保费用审核，严格落实医保经办机构终审制度，加强医保资金使用管理考核。

八、民生实事工作推动

1、金安区医保局印发《金安区2022年重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》（金医保发〔2022〕18号），与区政府签订年度目标责任书，细化目标任务，分解落实责任；民生工程月报表报送及时、准确；按季度进行项目公示。

2、区医保局成立商业保险医保业务考核工作领导小组，制定大病保险和意外伤害考核办法；按季度对承保公司开展考核，考核结果及时上报市局；组织承保公司按季度开展专家病案评审。

3、认真贯彻落实《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，按要求对2021年度反馈的有关医保问题进行整改。

我的汇报如上，感谢大家的收听，谢谢！