金安施桥仙桃亮发商贸有限公司“4·30”一般物体打击事故调查报告

2025年4月30日23时36分许，仙桃亮发商贸有限公司在和襄高速一标段租赁运营的3号预制梁场内发生一起一般物体打击生产安全事故，事故造成1人死亡，直接经济损失175万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规规定，2025年5月15日，经区政府授权，由区委常委、常务副区长任组长，区应急局、区交通局、区公安分局、区人社局、区总工会派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请区纪委监委全程参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

事故调查组认定：该起事故是一起作业人员在拆除箱梁内模模具过程中，违反操作规程作业，在内模模具卡阻时，未及时向现场负责人进行反馈，未使用撑杆对模具进行支撑保护，擅自进入箱梁内模模具进行处置时，内模突然合页倾覆，造成作业人员被挤压的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

仙桃亮发商贸有限公司（以下简称亮发公司），成立日期：2021年11月3日，营业执照：91429004MA4F458Q7H，法定代表人：程*龙，注册资本：壹佰万圆整，地址：湖北省仙桃市长埫口镇原棉花采购站宿舍*栋*幢**室（自主申报承诺），经营范围：建设工程施工；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）建筑装饰材料销售；机械零件、零部件销售；园林绿化工程施工；气压动力机械及元件销售；土石方工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）等。亮发公司现有正式员工8名，使用劳务派遣人员15人许。2023年10月，与和襄高速（六安段）项目部^〔1〕签订《预制梁采购合同》^〔2〕，亮发公司是和襄高速（六安段）材料供应商，亮发公司具体负责在和襄高速金安段工地施工红线外的临时梁场

〔1〕  和襄高速（六安段）项目施工单位是中国葛洲坝集团三峡建设工程有限公司（以下简称葛洲坝公司），葛洲坝公司成立了和襄高速（六安段）项目部，该项目部在金安区施桥镇罗汉祠建设有临时预制梁场，并于2023年10月23日通过和襄高速（六安段）施工标准化建设验收。

〔2〕  《预制梁采购合同》约定和襄高速（六安段）项目部负责建设的临时预制梁场在通过验收后，交由亮发公司全权负责生产运营，和襄高速（六安段）项目部配合提供必要的协助，可以对梁场的预制梁质量安全进行相关的监督工作，亮发公司在提供合格成品后，和襄高速（六安段）项目部按照混凝土301.43元/平方米、钢筋696.99元/吨、钢绞线1705元/吨的价格向亮发公司支付费用。

预制混凝土构件^〔3〕，并且双方就临时预制梁场签订了《安全生产协议》^〔4〕。

（二）事故发生单位安全管理情况

亮发公司法人代表程*龙，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人，其子程*作为业务经理，具体负责公司日常生产运营工作，并协助程*龙开展安全生产管理工作。亮发公司制定有《梁场综合安全管理制度》、《梁场安全生产责任制管理制度》、《预制梁施工安全操作规程》^〔5〕等。2023年10月25日，亮发公

〔3〕  《建筑业企业资质管理规定和资质标准实施意见》（建市〔2015〕20号）第（三十三）款  对于原《建筑业企业资质等级标准》（建建〔2001〕82号）中被取消的土石方、混凝土预制构件、电梯安装、金属门窗、预应力、无损检测、体育场地设施工程等7个专业承包资质，在相应专业工程承发包过程中，不再作资质要求。

〔4〕  《安全生产协议》约定临时预制梁场由和襄高速（六安段）项目部在项目红线区域外建设，通过验收后交付亮发公司使用，亮发公司负责预制梁生产全过程安全管理，制定安全管理规章制度、安全生产责任制、岗位操作规程等，以及负责隐患排查治理、风险管控和进场人员安全管理工作，确保各项安全规定符合要求。《协议》约定和襄高速（六安段）项目部负责，一是提供合规的施工场地、生产设备以及安全防护设施和安全标识标牌，该预制梁场建成后于2023年10月23日标准化建设验收后交付亮发公司投入使用；二是安排人员检查亮发公司安全生产工作和设备投入运行情况，和襄高速（六安段）项目部安全员丁啟均、周平每月至少对梁场开展一次安全隐患排查，并将排查出的问题隐患交办给亮发公司整改后复查，并且丁啟均、周平不定期参加亮发公司安全生产例会和安全教育培训会，实施监督；三是配合处理突发事件，此次事故发生后，和襄高速（六安段）项目部立即启动现场处置方案，协助属地政府开展应急救援工作，并积极参与到事故善后处置，居中协调亮发公司开展民事赔偿工作。和襄高速（六安段）项目部提供了《协议》中应尽义务和职责的相关佐证资料。

〔5〕  《预制梁施工安全操作规程》（仙桃亮发安全〔2023〕5号）第四章第二节 模版拆除  模板拆除的顺序为：松开紧固件→拆除端模→移出内模→拆除侧模，拆除模板前必须严格遵循起重吊装作业的有关规定，规范设置警戒区域，吊装前做好吊绳吊具检查。拆除模板前必须严格遵循起重吊装作业的有关规定，规范设置警戒区域，吊装前做好吊绳吊具检查。拆下的端模板应平放，各支点支撑稳固、受力均衡，立放时，应靠放在专用架上，支撑稳定、防止滑移、倾翻。整个内模拆除从最外面一节开始，严格按照以下步骤进行：（1）先拆卸里面的横撑杆。（2）拆除里面的连接螺丝和上下连接卡板。（3）拆除卡扣限位销，留最外侧限位销不拆，从内向外拆。（4）将卷扬机钢丝绳用锁扣与内模拉片连接。（5）人在内模外面，拆掉外侧的安全销子和横撑杆。（6）操作人员从内模里面出来后启动卷扬机。拆除卡扣限位销时要严格按照从内向外的顺序拆卸，严禁从外向内拆，以免出现安全事故。卷扬机在往外拉时，要随时注意里面内模的折合情况，如发觉有明显变形、卡阻，要立即关停卷扬机，不得擅自进入内膜查看，需反馈给现场负责人，由现场勘察过后再行决定，若需进入内模，需将撑杆支撑到位后，方可携带撬棍进入箱梁内部进行处理。拆除过程中，侧模上部必须挂在起重设备吊钩上，要注意观察侧模的稳定性，如有异常情况，应立即停止拆除并采取相应的措施，以防止其突然倾覆。

司以文件形式任命别*乔为临时预制梁场的项目生产经理，对梁场的预制梁作业负全面管理职责，直到事发时无专（兼）职安全员任命文件。公司施工现场混乱，夜间作业时，未安排安全管理人员进行现场安全管理，预制梁作业施工前，未编制专项施工方案；亮发公司主要负责人和分管安全负责人事故发生前未前往施工现场开展监督检查，未及时督促整改施工现场中存在的安全问题，2025年4月复产后，安全隐患排查和教育培训未认真开展，未进行安全技术交底，未按规范编制应急预案，未开展相关事故应急演练。

（三）作业人员情况

亮发公司预制梁内模班组3人，分别是刘*发、刘*忠、陈*梅，班组长为刘*发，三人负责临时预制梁场内模拆卸组装工作。2023年10月9日，亮发公司与云南新大成人力资源服务有限公司签订《劳务外包合同》，共计使用劳务派遣人员15人许，其中包括内模班组3人，云南新大成人力资源服务有限公司在对劳务派遣人员进行安全教育培训后，由亮发公司纳入本单位从业人员统一管理。2023年10月12日，亮发公司组织对内模班组3人开展新员工三级安全教育。

（四）事故发生经过

2025年4月30日，根据当天工作安排，上午8时许，亮发公司预制梁内模班组刘*发（班组长）、刘*忠、陈*梅进行编号为K39+066.493张母桥右幅4—2的预制梁内模安装施工；16时20分许，在前期准备工作完成后，亮发公司组织人员开始梁体混凝土浇筑作业；20时30分许，完成全部浇筑工作；21时40分许，为避免增加拆模难度，根据现场温度情况，亮发公司组织内模班组3人开展内模拆除作业；23时36分许，刘*发在拆除第七节内模模板里面的横撑杆、连接螺丝、卡板和限位销后，将卷扬机钢丝绳用锁扣与内模拉片连接，随后将内模最外侧安全销和横撑杆拆除，然后启动卷扬机抽拉发现内模未合页，刘*发进入查看原因，在排查过程中内模突然合页，模具倾覆并挤压刘*发，造成刘*发受伤，经抢救无效死亡。

（五）事故现场情况

1．临时梁场情况。临时梁场位于六安市施桥罗汉祠，总占地面积约3.5万平方米。主要制作T梁和箱梁，其中13米T梁144片、20米T梁312片，30米箱梁407片，共计863片。梁场设有四条龙门吊轨道，箱梁制梁区龙门吊跨度设为40米，T梁制梁区龙门吊跨度为32米。场地内设置100吨龙门吊2台，50吨龙门吊2台，10吨龙门吊6台，共计龙门吊10台。100T龙门吊负责移运箱梁，50T龙门吊负责移运T梁，10T龙门吊负责箱梁、T梁内外模板、钢筋运输、砼浇筑及张拉、压浆设备等场地内小型设备的移运工作，梁场从2023年11月份至2025年6月底进行预制梁制作，预计历时18个月。

预制梁内模示意图

现场示意图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1．死亡人员：刘*发，性别：男，身份证号：342423********3775，户籍地：安徽省霍邱县胡镇**村**组。

2．事故直接经济损失：按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）统计，事故造成直接经济损失约为175万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

4月30日23时36分许，亮发公司刘*发在拆除预制梁内模时被倾覆的模具挤压，发出呼救声，刘*忠立即对刘*发进行施救，陈*梅立即向梁场内其他工友呼救；23时38分许，亮发公司生产经理别*乔到达现场，第一时间组织人员开展救援，并向亮发公司负责人程*报告事故相关情况；23时40分许，现场人员立即拨打了120；5月1日0时20分许，120救护车到达事故现场，对刘*发现场采取急救措施后，已无生命体征，宣布死亡，随即，拨打了110报警电话；0时50许，施桥镇人民政府值班人员和施桥镇派出所到达现场，第一时间对事故现场进行保护，维护现场秩序，并对事发现场人员进行问询，为后续事故调查提供原始现场和资料；1时05分许，施桥镇人民政府将事故信息报送到金安区政府和金安区应急管理局；2时10分许，金安区应急局在对事故信息初步核查后，及时将事故信息报送至六安市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，金安区人民政府立即启动应急处置预案，应急、交通、公安、医疗等部门以及属地政府迅速响应，赶赴事故现场，各部门明确职责分工，立即开展应急救援和善后处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

4月30日23时40分许，现场人员拨打120，5月1日0时20分许，救护车到达事故现场，经对刘*发现场采取急救措施后，已无生命体征，宣布死亡。

5月1日，在施桥镇人民政府及派出所的主持调解下，亮发公司和死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿175万元，死者家属出具《谅解书》，5月2日，施桥派出所出具刘*发《死亡证明》，死者遗体进行火化，善后处置工作结束。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，金安区人民政府能够迅速响应，施桥镇人民政府和各部门能够有效开展应急救援工作，善后处置平稳有序，各级各部门间信息互通流畅，及时进行事故通报以及舆情管控工作。

三、事故原因分析

（一）直接原因

经调查认定，该起事故的直接原因是刘*发在拆除箱梁内模板过程中，违反操作规程作业，在内模模具卡阻时，未及时向现场负责人进行反馈，未使用撑杆对模具进行支撑保护，擅自进入箱梁内模模具进行处置时，箱梁内模模具突然合页倾覆并挤压刘*发。

（二）间接原因

亮发公司，安全管理制度、安全生产责任制落实不到位。夜间作业时，未安排安全管理人员进行现场安全管理，预制梁施工安全操作规程未严格落实，作业人员违章作业行为没有及时发现制止。安全教育培训和安全技术交底未认真开展。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

亮发公司，未落实安全生产管理主体责任和全员安全生产责任制，违反了《安全生产法》第四条第一款^〔6〕之规定；安全生产

〔6〕  生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

教育和培训不到位，违反了《安全生产法》第二十八条第一款^〔7〕之规定；未设置专（兼）职安全管理人员，违反了《安全生产法》第二十四条第二款^〔8〕之规定；生产安全事故隐患排查不到位，未及时排查出作业人员违章作业的事故隐患，违反了《安全生产法》第四十一条第二款^〔9〕之规定；危险作业时，未安排安全管理人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的有效落实，违反了《安全生产法》第四十三条^〔10〕之规定；安全技术交底流于形式违反了《安全生产法》第四十四条^〔11〕之规定；未按规范编制应急预案，未开展相关事故应急演练，违反了《安全生产法》第八十一条^〔12〕之规定。

（二）地方党委政府

施桥镇人民政府，未认真履行属地安全管理职责，配合开展辖区内交通领域建设配套工程安全治理工作不到位。

〔7〕  生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

〔8〕  前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

〔9〕  生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

〔10〕  生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

〔11〕  生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

〔12〕  生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。

（三）有关责任单位

金安区高速公路建设指挥部办公室，未发挥高速公路建设综合协调机构职能，未经常性组织、协调相关成员部门检查在建高速公路工程安全生产工作。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任的人员

刘*发，亮发公司内模班组长，安全意识不足，违章作业，在内模模具卡阻后，未使用撑杆进行支撑就擅自进入箱梁内模模具进行处置，被突然合页倾覆的内模模具挤压，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和单位的行政处罚建议

1．程*龙，亮发公司法人代表，负责公司全面工作。是公司安全生产第一责任人，未严格履行单位安全生产主要负责人职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，对公司在施桥镇的临时预制梁场存在的安全管理问题失察，违反了《安全生产法》第五条^〔13〕、《安全生产法》第二十一条第（五）项^〔14〕之规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项^〔15〕之规定，建议由金安区应急管理局对其进行处罚。

2．程*，亮发公司业务经理，具体负责公司日常生产运营

〔13〕  生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

〔14〕  组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

〔15〕  发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

工作，并协助程*龙开展安全生产管理工作。对公司在施桥镇的临时预制梁场安全生产状况检查不到位，未及时排查出生产安全事故隐患，对存在的事故隐患失管，违反了《安全生产法》第五条、《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项^〔16〕之规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条^〔17〕之规定，建议由金安区应急管理局对其进行处罚。

3．别*乔，亮发公司临时预制梁场的项目生产经理，对梁场的预制梁作业负全面管理职责。未严格履行安全生产管理职责，未认真开展临时预制梁场安全生产教育和培训，未及时发现制止作业人员违反操作规程的行为，未认真检查临时预制梁场的安全生产状况，未排查出存在的事故隐患，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项、第（六）项^〔18〕之规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由金安区应急管理局对其进行处罚。

4．亮发公司，未落实安全生产管理主体责任和全员安全生产责任制；安全生产教育和培训不到位；未设置专（兼）职安全

〔16〕  检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

〔17〕  生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

〔18〕  （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

管理人员；危险作业时，未安排安全管理人员进行现场安全管理；未确保操作规程的遵守和安全措施的有效落实，安全技术交底流于形式；未按规范编制应急预案，未开展相关事故应急演练；生产安全事故隐患排查不到位，未及时排查出作业人员违章作业的事故隐患。对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^〔19〕之规定，建议由金安区应急管理局对其进行处罚。

（三）对有关人员和单位的处理建议

1．施桥镇人民政府，履行属地安全管理职责不到位，配合开展辖区内交通领域建设配套工程安全治理工作不到位。建议责成其向金安区人民政府作出深刻书面检查。

2．金安区高速公路建设指挥部办公室，未发挥高速公路建设综合协调机构职能，未经常性组织、协调相关成员部门检查在建高速公路工程安全生产工作，没有落实好督促和指导等相关责任。建议责成其向金安区高速公路建设指挥部作书面检查。

六、事故整改和防范措施

（一）亮发公司。要深刻吸取事故教训，举一反三，建立健全安全生产规章制度和全员安全生产责任制，加强安全生产管理，压实企业安全管理人员管理职责，主要负责人要带头组织开展事故隐患大排查大整改，重点检查机械设施设备情况，特殊时段作业，要安排安全管理人员进行现场安全管理，有针对性的制定安

〔19〕  发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

全操作规程，规范作业方法和操作要求，确保操作规程的遵守和安全措施的有效落实，要加强员工安全管理和安全生产教育培训，提高员工的安全意识与自我保护的能力，确保安全文明施工。

（二）施桥镇人民政府。要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行属地管理职责，扎实推动本地区安全生产治本攻坚三年行动，加强对企业施工现场的监督检查频次，同时，要加强监管人员的业务培训，提升执法人员发现问题隐患的能力，提高事故隐患排查治理效能，将事故隐患从源头管控，做到防范在先，杜绝各类事故发生。

（三）金安区高速公路建设指挥部办公室。要充分发挥高速公路建设综合协调机构职能，加强项目建设全过程安全指导、协调，在全力做好组织协调工作同时，督促各成员单位按工作职责和要求靠前一步、主动作为，要定期组织相关部门、属地政府开展会商研判，加强现场安全检查，针对整改不及时、问题突出、隐患严重的，依法依规会同相关部门及时从重处理。