【工作总结】金安区医疗保障局2021年工作总结

2021年，在区委区政府的正确领导和上级主管部门的关心支持下，区医保局深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，认真贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，在做好疫情防控工作的同时，始终坚持“提升医保服务、强化基金监管、完善待遇保障”的工作目标，扎实开展医保各项业务工作。目前我局各项工作进展顺利，医疗保险基金运行平稳，现将2021年工作总结和2022年重点工作汇报如下：

一、基本运行情况。

     城镇职工医疗保险：截至2021年10月，职工参保人数共56683人，其中在职44753人，退休11930人。基金总收入17000万元。参保职工发生医药总费用8360万元，基金费用5977万元。受理、审核、结算基本医保、生育医药费零星报销905人次，基金支付621万元。

城乡居民医疗保险：2021年，全区城乡居民基本医疗保险参保74.11 万人、参保率达102.3%。截至2021年10月，城乡居民基本医疗保险基金总支出51918万元。其中，基本医保支出46032万元、大病保险支出5886万元。“享受351、180综合医保政策”人员医保基金支出12619.2万元，其中大病保险支出1808.2万元，医疗救助2806.69万元。

二、主要工作开展情况。

（一）突出党建引领，加强党风廉政建设。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。一是扎实开展理论学习。集中学习习近平总书记在庆祝中国共产党成立100周年大会上的讲话和《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》。二是积极开展党员实践锻炼。分别在元旦、春节等传统节日看望慰问退休干部、孤寡老人、贫困群众等重点人群。面临5月疫情反扑的严峻形势，派驻党员干部下沉社区，参与望城街道、中市街道、东市街道、三里桥街道、东河口镇等多个街道社区核酸检测、值班值守、疫苗接种宣传等工作，发挥支部模范带头作用。三是加强党风廉政建设。将党风廉政建设内容列入党组理论学习中心组（扩大）学习会，认真组织学习习近平总书记关于党风廉政建设和反腐败斗争的重要论述，持之以恒抓中央八项规定精神的学习教育，学习上级廉政建设制度规定。严格按照一岗双责责任制要求，主要负责人认真履行第一责任人的责任，班子成员积极履行一岗双责职责，在抓好分管业务工作的同时抓好所分管股室的党风廉政工作。认真开展新一轮深化“三个以案”警示教育查摆检视形式主义官僚主义问题整改落实“四清单”专项工作，落实党风廉政建设责任制。

（二）强化责任担当，全力做好疫情防控应急保障。5月13日疫情暴发以来，我局迅速响应区委区政府的紧急部署和安排，成立主要领导任组长、其他班子成员为副组长、各职能科室负责人为成员的疫情防控工作领导小组，制定切实可行工作方案，确保防控工作有序推进。一是抽调精干力量全程参与主城区四轮全员核酸检测。配合社区及医护人员做好核酸检测信息登记、秩序引导、物资发放等，圆满完成监测点采样工作。二是做好封闭隔离区域值班值守。全体党员干部自觉下沉社区，做好幸福嘉园、徽盐龙湖湾等多个小区隔离楼栋、单元值班值守，24小时全天候不间断做好值守登记、生活物资发放、人员健康状况统计等工作。向三里桥街道幸福社区、东市街道长安社区捐赠防护服、护目镜、消毒液等防疫物资，确保一线防疫人员物资充足，防护到位。三是保障好疫情期间群众办事需求。及时为群众提供优质高效的医保经办服务，开通非接触式绿色通道，充分利用医保服务QQ群、国家医保局自主转诊APP、服务咨询电话等办理或咨询业务，减少非必须的现场办理，坚决防止疫情扩散。

（三）落实待遇保障，积极推进医保民生工程。一是严格落实市、区民生工程管理部门要求，做好数据统计及各类业务报表填报，做好医保民生工程信息、图片及群众话民生等宣传资料采编报送。二是狠抓落实“两病”门诊用药保障机制，切实减轻参保患者“两病”门诊用药费用。联合区卫健委，通过与家庭医生签约服务、健康档案数据比对梳理出9万条数据，督促摸排符合“两病”门诊用药保障机制的患者并通知其就近就医，刷卡结算。截至10月底，全区系统维护60425人，“两病”门诊累计产生医疗总费用175021.64元，统筹支付70465.97元。三是做好居民门诊慢性病评审发证工作。严格按照《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗管理办法》要求，规范评审流程，严格把控评审质量，确保评审结果公平公正。截至目前，已完成三个季度居民慢性病评审工作，门诊慢特病申报5321人，经过专家组审核认定4788人，通过率为90%，确保每个符合条件的慢特病患者均能享受到医保慢特待遇。

（四）做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接医保工作。一是继续推动实施我区补充医疗保障政策。起草《关于加强补充医疗再救助“一户一策”运行管理工作的通知》并报区扶贫开发领导组发文施行。指导、督促承办商业保险机构并协调乡村振兴、民政、财政等相关部门严格执行政策，做好材料受理、审核稽查、保费拨付和补偿兑付各环节工作。截至目前，全区补充医保2579兑付2221人次，发放补助资金546.58万元，补充医疗再救助一户一策兑付118人次，发放补助资金279.93万元。二是扎实开展脱贫攻坚档案整理，确保我区脱贫攻坚历年各类业务资料收集完整、分类正确、归档标准。三是认真开展重点监测户医保政策落实情况排查工作。就全区377户重点检测户患病就医及医保政策落实情况采取“户户到”方式全面排查，指导患病家庭理性就医、正确办理费用报销。针对每户实际情况制订医保政策落实“一户一方案”并督促落实，确保不因医保政策落实不到位造成致贫返贫。四是配合防返贫机制网格化管理，定期报送大额个人自付费用预警信息交乡镇街要求进一步核实医保政策落实情况。

（五）健全监管机制，保障基金安全运行。一是持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，推行“双随机、一公开”监管机制，通过采取日常巡查、专项检查、重点检查等相结合的多形式检查制度，形成打击欺诈骗保的高压态势。截至2021年10月，我局共组织开展12次基金监管检查行动，检查定点医药机构567家次，抽查住院病历3968份，发现定点医疗机构违规76例，追回医保基金387.8万元。二是积极履行医保基金监管行政职能。持续探索推动将医保基金监管从传统的协议管理向协议、行政、司法综合运用转变，建立2021年医保基金监管行政处罚案卷。做好移送、举报线索的查处工作。2021年，共受理各级部门移送违规问题5例，处理医疗机构5家，处理医保医师5人。其中责令限期整改3家，暂停医保服务协议1家，解除医保服务协议1家，追回医保基金234.85万元，行政处罚0.02万元。三是推进县域医共体基本医保支付方式改革，提高基金使用效率。及时召集医共体牵头单位对总额预付结算管理方式进行沟通协商，指导协调解决医共体工作推进中的问题和困难。强化日常审核，利用智能审核系统，实现对医疗机构费用明细审核的全覆盖。在执行单病种结算方式的基础上，继续推进同病同保障结算方式，截至10月底，全区累计实行同病同保障结算5254人次，医疗总费用2565.19万元，医保定额支付1679.54万元。四是聘请区医疗保障社会监督员。6月28日举行金安区医疗保障社会监督员聘任大会，整合区财政、民政、税务、教育等多方资源，充分发挥各界监督力量，丰富医保监管方式，进一步完善医疗保障基金监管体系、强化社会监管。

（六）加强经办服务标准化建设，打造“一窗通办”政务大厅。按照医保政务服务标准化建设要求，综合窗口全部实行医保业务“一窗通办”，无障碍办理政策咨询、特殊慢性病、异地安置、职工医保转诊转院申办、职工零星报销受理，特殊药品审批，企事业单位职工参保登记变更和灵活就业人员参保登记变更等各项业务。结合“领导服务日”，及时发现经办服务“难点、堵点、痛点”，确保及时有效处理解决参保群众突发、困难、棘手问题，提升咨询服务质量，提高窗口服务效率。十月份，代表六安市接受2021年度全省医保系统行风建设专项评价交叉测评获得满分，窗口建设与服务得到省、市主管部门充分肯定。

（七）落实招采制度，做好药品、耗材供应保障。一是认真贯彻落实皖医保发〔2019〕2号文件中关于“17+13+X”种抗癌药品“五确保、两考核”要求。实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，1-10月全区抗癌药采购107万元，医保局即时预拨，各医疗机构按临床需求，应采尽采，及时回款。 二是严格落实“4+7”国家集中采购扩围工作，积极宣传结余留用政策。即将到期的第三批、第一批次年国家组织药品集中采购工作我区提前一个月完成任务，在采的第二批次年、第四批、第五批“4+7”国家药品带量采购有序进行。第五批国家组织药品集中采购医保基金预付131.5万元全部按时足额拨付到医共体。三是圆满完成第一批、第二批国家组织药品集中采购医保基金结余留用工作。经过自评、考核、复审，14个医疗机构结余留用资金合计115.6万元。四是指导督促区内医疗机构及时调整药品采购信息，按照医疗机构等级更新、修正医疗服务价格。2021年，区内医疗机构申请医疗服务价格6项，申购非乙类医用设备11台（件）。

（八）扎实开展医疗保障各类宣传与培训。一是广泛开展民生工程宣传月活动。举办医保民生工程宣传月广场宣传及义诊活动，为群众提供医保政策咨询，并对城乡居民医保、大病保险、医疗救助等民生工程政策进行现场解读。二是充分利用重点监测户排查契机，展开政策宣传。利用微信公众号、家庭医生签约医生入户、发放宣传折页等多种方式宣传“两病”门诊用药保障政策，让政策直达患者，打通政策宣传“最后一公里”。三是多次组织医疗保障业务经办培训，提升业务素质。采取线上线下相结合的方式，对辖区定点医药机构开展国家医疗保障一号令、二号令，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医保政策、法律法规培训。四是开展打击欺诈骗保集中宣传月宣传培训。1月22日，为全区各定点医药机构开展《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》专项培训。3月12日，组织召开全区定点医药机构医保基金使用专题培训，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》。同时举行以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的打击欺诈骗保宣传活动，提升定点医药机构守法意识，营造不敢骗、不想骗氛围。