【上半年工作总结】金安区医疗保障局2023年上半年工作总结

    今年以来，区医保局坚决贯彻落实区委决策部署，围绕“作风能力提升年”工作走深走实，坚持作风能力和医保工作“两手抓”，为促进全区经济社会发展、减轻群众就医负担提供了坚实保障。现将半年来医保局主要工作总结汇报如下：
    基本运行情况:
    城镇职工医疗保险：上半年，金安区职工参保人数共 62242人，基金总收入11655万元，基金总支出7046.24万元。职工医保（含生育、离休二乙）共受理零星报销488余人次，医药总费用308万元，医保基金支付243万元，享受生育津贴208人次，支付津贴费用322.95万元。
城乡居民医疗保险：2023年度城乡居民参保69.83万人，截至2023年5月31日，医保基金收入67036.8万，支出29447.1万元。其中，统筹基金支出22745.1万元；大病保险和意外伤害支出4036.6万元；医疗救助支出2657.8万元。大病保险和意外伤害支出4036.6万元。
    一、党建引领推动作风建设
    一是以“书香机关”建设为抓手，学习贯彻党的二十大精神。强化党建引领，组织开展自学、交流研讨等学习活动。制订“学习强国”每日上传学习比分机制，加强党组织自身建设和党员干部的教育管理。二是开展作风能力提升年专项行动。制订区医保局作风能力提升年专项行动方案，同步开展干部素养提高专项行动、项目提质增效专项行动、基金监管专项提升行动、营商环境优化专项行动、“为民办实事”专项行动、“四风”纠治专项行动，进一步优化医保领域便民服务，推进医保经办管理服务体系建设，促进医保管理服务水平提档升级。三是加强党风廉政建设，落实党组成员“一岗双责”。梳理党风廉政建设风险点，从具体业务和流程入手，及时发现潜在的廉政风险和管理中的薄弱环节，理顺工作流程。四是开展作风问题自我检视，全面查找能力作风方面存在的短板弱项，建立问题清单，明确整改措施。通过率先垂范抓学习，牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。
    二、横向联动构建共联共享
    一是着力统一思想。针对医保、医疗之间的矛盾，医保局寓管理于服务，通过高频次调研走访、集中座谈、互相交流，全面了解医疗机构对医保的“需求”、“误解”是什么？积极转变理念，深度融合，并出台相关措施解决实际问题。针对医共体医保资金垫付压力大的问题，按照年初预算，每月及时足额预拨各项基金及救助资金至区医共体，减缓医院资金运行压；针对医保政策难以把握问题，长期派驻“医保监管员（咨询员）”在医疗机构办公，并配合培养医院医保骨干；针对医保处罚结果医疗机构难以信服问题，医保部门加强和医疗机构事前沟通、事中分析、事后交流，让医疗机构扣的明白、罚的清楚、缴的及时。二是协调步调一致。加强医保、卫健部门交流，不定期联合开展医保基金监督检查，建立医疗医保信息数据共享。有效聚合医疗、医保、医药三方力量，既各司其职，又通力协作，做实“三医联动”。
    三、提升效能落实待遇保障
    一是全力守护人民健康。自新冠肺炎实施“乙类乙管”以来，截至目前，全区已结算新冠病毒感染门诊救治报销21807人次，总费用237.5万元，其中统筹基金141.2万元，实际补偿比59.45%。二是保驾护航乡村振兴。2022年起实施重特大疾病患者补充救助，开展大额个人自付费用信息统计和监测预警工作，并与乡村振兴和民政部门及时共享数据。截至目前，金安区重特大疾病患者补充救助已救助151人次、发放救助金额364.51万元。2023年累计向区乡村振兴、民政部门反馈大额自付就医费用预警监测信息2234条。开展大额个人自付费用信息统计和监测预警工作，累计预警监测反馈1.41万人次，有效防范因病致贫返贫。2023年以来受理审批乡镇街依申请救助91人次，拨付医疗救助资金102.23万元。三是扎实推进待遇保障。上半年，我区“两病”门诊享受待遇19597人次，发生医疗费用总额133.8万元，医保支付总额67.8万元，实际补偿比50.67%，在全市范围内人次、结算金额位居第二位。“同病同保障”住院2299人次，统筹支付724.6万元，基本医保报销比例达82.7%。
    四、优化经办提供暖心服务
    一是认真落实省市区委主要领导批示的关于《参保群众就医负担重报销不方便专项整治任务清单》，针对落实待遇保障、健全医保支付机制、提升医保服务质效、规范基金使用等领域目标任务，制订具体措施，明确牵头领导和责任股室，提出快速有效解决办法，并举一反三稳步梳理。二是做好门诊慢特病精细化试点管理工作。上报我区城乡居民基本医保慢特病精细化管理实施方案（讨论稿），确定高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病8组以上病种作为试点病种，涉及试点人数达38699人，按照3070元/人的人头标准打包付费的管理方案。三是扎实推进办事流程简化。上半年服务大厅平均现场日接待225人次，日咨询电话135人次，共办理特殊慢性病1500人次，长期异地就医备案2000人次，网办异地备案审核2500人次。
    五、里外兼修当好“基金管家”
    一是强化定点医药机构考核管理。今年来完成全区2023年医保协议的续签医药机构共计334家，解除医保协议11家，暂停结算2家。完成2022年年终考核工作，实现全区82家定点医疗机构及266家定点零售药房全覆盖检查。二是基金监管保障基金运行安全平稳。 对2022年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理查处违规问题进行处理，追回医保基金及违约金180.01万元。日常稽核工作中，上半年共处理定点医疗机构4家，限期整改1家，约谈2家，暂停结算1家，追回医保基金1.65万元。定点零售药店2家，限期整改1家，行政处罚1家。处理审计部门移送违规医疗机构1家，追回医保基金31.02万元。三是提升医保内控管理。强化医保部门内部基金运行规范化管理，分账核算、专款专用，“闭环”管理，合理设置经办及财务人员管理权限，建立相互联系、相互制约的工作机制和审核制度，确保医保基金安全运行。
    六、拜师学艺促进成果转化
    一是贯彻落实区委要求，组织开展赴上海松江医保局“拜师学艺”，对接长三角一体化建设。二是学习借鉴医保政务大厅标准化建设先进经验，结合我区实际，探索建立三级经办服务网点。三是优化异地就医办理平台建设，构建数字化闭环管理机制，推动医保业务线上线下办理相融合，实现医保服务事项“跨省通办”。