金安区城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作实施方案

金医保发〔2023〕19号

为深入贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）《六安市金安区2023年政府工作报告》（六政〔2023〕1号）关于“推进慢特病精细化管理，促进医防融合”要求，进一步推进城乡居民基本医保慢特病管理工作，提高医保基金使用效率，根据《六安市人民政府办公室关于做好城乡居民基本医保慢特病精细化管理的通知》（六政办秘〔2023〕37号）文件精神，结合我区实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神及“健康中国2030”规划纲要，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化医疗保障制度改革目标，坚持预防为主、防治结合的原则，加强慢特病精细化管理，提高医保基金保障绩效。

二、工作目标

在国家和省市相关政策指导下，根据金安区实际情况，全面推进参保城乡居民慢特病精细化管理工作，健全机制，夯实基础，压实责任，强化管理，提高医共体包干资金使用效率，不断提升服务水平和群众满意度。

三、基本原则

（一）建立机制，保障需求。医共体包干资金应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则来使用，建立“总额包干、结余留用、超支医共体内部合理分担”的工作机制，保障参保人员的基本医疗保障需求。通过医保支付方式改革，规范医疗服务行为，控制慢特病人群医疗费用不合理增长，促进基层医疗机构发展。

（二）医防融合，分级诊疗。结合医共体包干资金实际情况，根据城乡居民基本医疗保险基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务费用支出等因素，探索将慢特病按人头付费方式改革与家庭医生签约服务、分级诊疗制度等有机结合起来，实现政策叠加效应。

（三）强化考核，精准施策。设立慢特病管理绩效考核评价指标，将健康管理率、控制率、住院发生率等核心指标纳入考核内容，对医共体包干资金使用效率和慢特病管理工作效果进行监督考核。

四、试点病种及范围

（一）试点病种。确定高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病8组病种作为试点病种。

（二）试点单位。区域内医共体牵头医院和成员单位。

（三）试点人群。区域内参加基本医疗保险的城乡居民，患有上述8种门诊慢特病且审批通过人群。

五、相关措施

（一）加强慢性病精细化管理。通过签约家庭医生服务、65岁以上老年人免费健康体检、入户走访、电话随访等方式，组织基层医疗机构全面开展城乡参保居民的慢性病筛查工作，摸清区内慢性病患者信息，建立全民健康档案并实施动态管理。

（二）强化分级分类健康管理。对于健康人群，加强健康教育，提高疾病预防意识，倡导健康生活方式；对于亚健康人群，积极干预，确保小病不发展为大病；对于未达到慢性病诊断标准的高血压和糖尿病患者，及时纳入“两病”门诊保障范围；对于慢性病患者，建立健康档案，实行个性化分类管理，开展日常随访和监测，实施健康干预措施，进一步提高患者治疗依从性，降低慢性病急性发作率和病情的严重程度。

（三）落实有序分级诊疗管理。强化转诊责任，加强转诊管理，制定转诊制度，形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式，构建“布局合理、规模适当、层级优化、职责明确、功能完善、高效率”的医疗服务体系，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出区、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标。

六、预算及支付办法

（一）包干指导预算。一个年度内试点人群发生的除意外伤害、普通门诊及“两病”门诊外所有医药费用基本医疗保险统筹支出金额全部纳入包干（以出院时间为统计口径），实行“结余留用，超支医共体内部合理分担”。慢特病按人头付费资金从医共体总额预算资金中列支，资金每月仍按照原有方式进行预拨。以试点病种近3年城乡居民慢特病患者基本医保报销的门诊和住院费用年均值的90%为基准测算2023年城乡居民门诊特慢病人均包干基金指导标准为3070元/人，年度内新增慢特病患者在此预算之内不再增加预算额度。

（二）报销据实结算。试点人群医保政策待遇、报销方式等保持不变。

（三）考核决算。试点人群2023年1月1日至12月31日期间（以出院时间为统计口径）发生符合包干预算规定的医药费用，基本医疗保险统筹支出金额全部纳入决算范围。区医保、卫健部门在次年3月底前完成考核并上报区政府，考核结果按权重纳入成员单位紧密型医共体建设工作绩效考核并与决算挂钩。

1.包干基金结余。以考核实际得分为百分比分配结余基金，剩余部分纳入所属紧密型医共体总额包干决算，结余资金在区、乡、村医疗机构原则上按照2:6:2比例进行分配，结余资金计入医疗服务收入。

2.包干基金超支。超支单位年度考核在前六名的，超支部分纳入所属紧密型医共体总额包干决算。超支单位年度考核未在前六名的，超支部分由区、乡、村医疗机构原则上按照4:5:1比例进行分担，所需资金单独列支不占用当年度总包干基金。

七、工作要求

（一）加强组织领导。城乡居民基本医保慢特病按人头付费管理试点工作是做好医防融合降低发病率的重要举措，是提高医保基金使用效率的重要抓手，涉及医保、医疗、医药三医联动的改革。各单位要高度重视，切实加强领导，成立试点工作领导组，负责试点工作具体落实。

（二）明确工作职责。相关单位应明确工作职责，建立相应的考核职责细则文件，定期检查工作执行情况，对未达到要求的进行整改。医共体牵头医院应加强院内和成员单位诊疗行为规范，引导常见慢特病患者在基层医疗机构就诊，指导和监督乡村医务人员做好医防融合工作，确保乡镇卫生院特别是村卫生室（站）的药品日常供应工作。乡镇卫生院、村卫生室（站）、社区卫生服务中心要紧盯慢特病人群，实行包保责任制，做到应签尽签，应履尽履，充分利用健康体检做好慢特病人员健康评估、用药指导和健康宣教工作，防小病变大病、慢病变重病，引导群众能门诊的不住院，严防低标准住院，做实做细村卫生室（站）和社区卫生服务中心门诊统筹和两病门诊报销工作。

（三）加强督查指导。区医保、卫健部门切实加强试点工作的跟踪问效，每月（季）召开试点工作分析调度会，对后进单位进行通报约谈。监督牵头医院中心药房保障乡村医疗机构慢特病药品的日常供应。

（四）加强政策宣传。各单位要充分利用有效的宣传方式，加大对试点工作政策和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，有序就医，确保慢特病按人头付费管理试点工作稳步推进。

 六安市金安区医疗保障局  
 六安市金安区卫生健康委员会

                      2023年6月30日