【文字解读】《金安区城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作实施方案》解读

一、制定背景和依据

为深入贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号）等文件精神，切实提高医保基金使用效率，结合我区实际，制定了《金安区城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作实施方案》。

二、制定意义和总体考虑

坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕深化医疗保障制度改革和深化医药卫生体制改革目标，提升慢特病精细化管理水平，提高医保基金使用效率，推动基层医疗机构医防融合发展，实现由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，为人民群众提供全方位全生命周期健康服务。

（一）建立健全联动机制。我区结合实际，以“门诊+住院”方式测算慢特病按人头包干付费标准，实行慢特病年度费用总额预付。全区范围内参加基本医疗保险的城乡居民，将全市统一的高血压等8组病种且办理慢特病证的人群纳入慢特病精细管理范围。以区医共体牵头医院为责任单位，以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区服务站）为包干单元，形成区、乡、村三级联动机制。

（二）提升基金使用效率。结合紧密型县域医共体建设，充分考虑城乡居民基本医疗保险基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务费用支出等因素，探索将慢特病按人头包干付费方式改革与家庭医生签约服务、分级诊疗制度等有机结合起来，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，参保慢特病患者医保政策待遇、报销方式等保持不变，着力保障参保城乡居民基本医疗保障需求。

三、研判和起草过程

根据市医保局工作部署安排，综合考虑我区实际情况，为因地制宜制定可操作、好操作、能落实的金安区慢特病精细化管理实施方案，我局多次赴金寨县学习考察，借鉴金寨县的成功经验和其他县区好的做法，进一步优化了我区慢特病按人头包干付费基金预算支付办法、考核评价指标，力求慢特病精细化管理工作方案全面详实。2023年5月23日，形成《金安区城乡居民基本医保慢特病精细化管理工作实施方案（讨论稿）》， 5月30日，陈诚副区长召集区医保局、区卫健委、医共体牵头医院针对城乡居民医保慢特病精细化管理工作实施方案（讨论稿）进行专题研究。 6月30日，医保局和区卫健委联合发文。

四、工作目标

坚持预防为主、防治结合的方针，加强慢特病“筛查、宣教、干预、治疗”全过程精细化管理，以落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理为抓手，充分发挥医保基金“杠杆”作用，进一步提高基层医疗卫生机构医疗服务能力，降低参保患者住院率，逐步实现“慢特病发病率降低、基层就诊率提升、慢特病患者住院率下降、医保基金使用效率提高”的目标。

五、主要内容

（一）确定病种范围。将省定慢特病病种范围内高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病8个常见病种纳入试点范围。

（二）落实包干付费。以2020—2022年医保系统实际城乡居民慢特病门诊和住院基本医保报销费用年均值的90%，测算2023年城乡居民慢特病人均包干资金定额标准为3070元/人，用于一个年度内试点人群发生的除意外伤害、普通门诊及门诊“两病”（高血压、糖尿病）外所有医药费用基本医疗保险统筹支出（以出院时间为统计口径），实行结余留用，超支医共体内部合理分担，年度内新增慢特病患者不再增加预算额度。

（三）考核决算评价。以考核实际得分为百分比分配结余资金，结余资金纳入所属紧密型医共体总额包干决算，结余资金在区、乡、村医疗机构原则上按照2:6:2比例进行分配，结余资金计入医疗服务收入。根据当年度资金结余情况再决定详细分配方案。超支单位年度考核在前六名的，超支部分纳入所属紧密型医共体总额包干决算。超支单位年度考核未在前六名的，超支部分由区、乡、村医疗机构原则上按照4:5:1比例进行应承担部分分担，所需资金单独列支不占用当年度总包干基金。

（四）明确执行时间。2023年7月起，在全区范围内落实城乡居民基本医保慢特病按人头包干付费管理试点工作。

六、创新举措

（一）高位推动，以提升基本医保慢特病精细化管理促医防融合。区政府统一部署，区医保、卫健、乡镇街、医疗机构联动配合，以保障人民健康为出发点和立足点，推进医疗和预防有效融合，将健康关口前移与包干付费有机结合，对纳入基本医保慢特病精细化管理的参保城乡居民患者“早发现、早识别、早干预、早转诊”，实现“大病迟发，小病不发”目标。

（二）压实责任，以建立健全分配分担机制促基层医疗机构发展。将健康管理率、资金使用效率、疾病发生率等核心指标纳入考核内容，本着“结余留用、超支分担”的原则，进一步压实医共体牵头医院、乡镇卫生院和村卫室的责任，建立考核结果与包干结余留用资金分配、超支费用分担挂钩机制，充分发挥医保支付方式改革对规范医疗服务行为、控制慢特病人群医疗费用增长和促进基层医疗卫生机构发展的作用。

七、保障措施和下一步工作考虑

（一）加强组织领导。区政府统一领导，周密部署，统筹慢特病精细化管理工作，逐级分解责任到乡镇（街道），定期调度工作进展；区医保局主动承担慢特病精细化管理方案制定、统计分析、检查督查等工作；区卫健委负责做好慢特病精细化管理和公共卫生服务有效衔接，发挥部门合力，实现政策叠加效应。

（二）加强跟踪问效。区医保局、区卫健委要切实加强慢特病精细化管理工作的跟踪问效，监督医疗机构在保障慢特病患者治疗合理需求的前提下，因病施治，合理用药，规范执行慢特病病种的准入标准和住院指征。要坚持月分析、季调度，将慢特病精细化管理纳入综合医改重点工作，强化统筹推进和考核问效。

（三）加强宣传引导。区医保局、区卫健委要充分利用有效的宣传方式，加大对试点工作政策和典型案例的宣传力度，引导广大群众健康生活，有序就医，确保慢特病按人头付费管理试点工作稳步推进。

（四）加强监督管理。定点医疗机构要完善内部管理制度，规范医保医师管理，按规定认真核验就诊人员信息，严禁因包干基金超支等原因影响参保群众就医，损害参保群众利益，严禁医患串通弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。参保人员转借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定予以处理。

解读机关：金安区医保局
咨询处室：医保中心城乡居民医保股
联 系 人：罗浩
联系方式：0564-5150776