【上半年工作总结】金安区医保局2024年上半年工作总结

今年以来，在市局的精心指导下，区医保局牢固树立以人民健康为中心的发展理念，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，全力保障医保各项工作正常有序运转，促进群众医疗保障质量有效提升，推动全区医保事业高质量发展。现将有关情况汇报如下:
一、工作完成情况
（一）笃行利民之举，全力推进医保参保提质扩面。一是高质量推进居民医保征缴工作。局党组高度重视城乡居民医保征缴工作，第一时间明确征缴目标，详细落实参保任务，积极创新宣传方式，巩固拓展参保缴费渠道，同时避免“层层加码”，为基层增加负担，坚持以高质量参保夯实高质量运行发展根基。截止6月底，我区城乡居民医保参保67.7万人，参保职工6.7万人，综合参保率96%，“应保尽保、全民参保”目标得到进一步夯实。二是强化分类资助参保政策。沟通对接税务、卫健、民政等部门，督导脱贫人口和低收入人口等重点人群应保尽保。2024年资助全区特困人员6453人，代缴金额245.2万元；低保对象2.44万人，代缴金额833.28万元；监测人口4453人，代缴金额84.61万元，特殊人群参保得到有力保障。三是开展24年度医保费用代收代缴专项整治工作。比对23年参保24年未参保数据5.3万条，协调市、区两级主要公立医疗机构统计自费住院信息2277条，筛选梳理漏保居民，及时进行参保，保障居民权益。
（二）积极创新实践，扎实推动医保重点领域改革。一是加强总额控制管理。分析研究并制定印发《六安市金安区2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》，构建了科学、精细、高效的金安医保总额预算管理新模式，牵头组织召开医保、卫健、财政等部门及部分定点医药机构参加的居民医保费用总额控制工作部署会，通过合理预算和费用控制，确保医保基金的可持续性；同时加强沟通协调，积极解答民营医药机构关于总额控制预算的问题与疑惑，推动总额控制方案落地落实。二是加强门诊慢特病精细化管理。与卫健部门保持紧密协作，共同起草《2024年度金安区门诊慢特病精细化实施方案》，结合医疗费用增长、基金承受能力、医药服务价格调整等因素，合理测算病种包干标准，进一步加强慢特病患者的管理率、控制率及住院发生率，推动慢特病患者精细化管理，促进医防融合。三是深入推进DRG、日间病床等支付方式改革。目前已纳入DRG支付方式共652个病组，纳入日间病床共20个病种，实现提供住院服务的定点医疗机构DRG付费100%全覆盖，有效遏制医疗费用不合理增长。
（三）落实惠民政策，全面加强医疗保障待遇水平。一是持续推进“两病”门诊政策。健全居民医保高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制全覆盖，定期调度分析各乡镇门诊“两病”用药保障情况，研判享受“两病”门诊待遇基金报账支出走势，织密“两病”门诊保障网。截至6月底，我区两病门诊享受待遇2.23万人次，发生医疗费用总额168.16万元，医保支付总额78.58万元，位居全市第一名。二是持续开展医疗救助民生实事。健全信息动态比对共享机制，协同开展常态化监测帮扶，确保低收入人口“应救尽救”。今年1-6月，医疗救助一站式结算9.15万人次，补助金额3238.58万元；手工申请结算120人次，补助金额177.84万元。三是扎实开展重特大疾病患者补充救助政策。分批受理20个乡镇（街）初审上报的申请材料，经复审、现场稽核和区级部门集中联审，对其中符合条件的213人次进行救助，共计发放救助资金257.89万元。最大限度减轻困难群体医疗费用支出负担，有效降低困难群众“因病致贫、因病返贫”发生率。
（四）加大监管力度，筑牢医保基金安全防线。一是扎实开展重点人群医疗费用专项审核工作。对金安区参保重点人群在市属及区属医疗机构发生的医疗费用进行专项核查，重点核查是否存在低标准住院、过度检查、过度治疗。共审核住院病案7614份，核查低标准住院412人次，过度检查1028人次，过度治疗1371人次，涉及违规费用292.4万元，目前正在反馈阶段。二是做好日常稽核工作。对定点医药机构开展日常检查，上半年通过日常稽核处理定点医药机构4家，约谈1家，中止医保服务协议3家，追回医保基金及违约金57.72万元，对5起典型案例进行通报。三是开展异地医疗费用审核。对2024年1-4月份合肥市异地就医直接结算费用进行现场审核，居民医保涉及就医4325人次，涉及医院15家，医药费用22.2万元；职工医保涉及就医375人次，涉及医院24家，医药费用549.85万元。四是开展定点医药机构自查自纠。制定2024年全区医保基金违法违规问题专项整治工作方案，部署区内700家定点医药机构开展自查自纠，共查出不合理收费、不合理检查、不合理用药、低标准住院等违规问题3.3万人次，退回违规基金12.4万元。五是持续强化智能监管。通过智能审核系统、DRG病案审核和日常审核对医药机构收费标准、违规行为进行审核、扣减。截至目前，共审核违规明细数据3171条，涉及金额29.9万元。
（五）转变工作职能，持续优化医保经办服务。一是做实医保“全市通办”系统向基层延伸工作。召开基层业务培训会，邀请全区23个乡镇（街）（含白鹭洲办事处）经办人员参会，落实21项医保高频事项下沉工作，让参保群众在“家门口”就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务。二是落实政务服务中心征缴业务联合办公。针对职工征缴工作涉及部门多、业务繁杂等特点，与人社、税务等部门积极沟通协调，于政务服务中心设置征缴业务联合办公窗口，保障征缴高频业务实现“一窗通办”，免去参保群众及单位多部门“跑腿”等问题。三是深入推进医保业务便捷办、网上办。完善医保大厅服务窗口“综合柜员制”，优化政务服务网公布在外的服务事项，精简办理材料，优化办理流程，缩短办理时间。深化线上办理平台建设。搭建网络化、信息化“即申即享”医保经办服务平台，通过电话服务、邮箱服务、自助服务、工作群服务等方式着力打造不见面服务岗，实现让“数据多跑路、群众少跑腿”。四是推动慢特病网上申领业务。实现慢特病线上查询、办理全流程服务，不见面申领慢性病卡，无实卡进行慢特病报销。截至目前，城乡居民医保慢特病线上申报1730人次，审核通过1459人次，通过率84.34%，职工医保慢特病线上申报872人次，审核通过691人次，通过率79.23％。
二、存在问题
一是有限的医保基金和无限的医疗保障需求之间的矛盾客观存在，加之人口老龄化加剧，医保基金压力持续加大;
二是医保基金监管体制和医保服务能力有待进一步提升，工作质量水平与上级要求和人民群众需求仍存在差距；
三是医保政策宣传有待进一步普及，参保群众对医保政策知晓率相对不高，没有充分享受到医保政策红利。