【政策文件】六安市金安区2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案

根据六安市医保局、市财政局、市卫健委三部门印发的《六安市2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》（六医保〔2024〕11号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）以收定支，总额控制。以2024年区内预算总额为基数,综合区内近年基金运行情况、分级诊疗管理目标等因素，量入为出确定2024年区内定点医药机构总额控制指标。

（二）统筹推进，分级管理。区医保部门负责区内2024年城乡居民基本医疗保险基金总额控制方案的组织实施，区卫健部门负责医共体二级预算方案的落实，年度考核清算以层级为单位进行。

（三）目标管理，共担共享。探索建立“共建、共治、共

享、共担”工作机制（“共建”市内有序转诊机制、“共治”市外无序转诊问题、“共享”医保基金回流成果、“共担”医保基金超支风险），压实医疗机构主体责任，促进分级诊疗制度落实，有效提高医保基金使用效率。

二、实施范围

（一）实施机构：金安区紧密型区域医共体、非医共体成员单位以及市内其他县区内定点医药机构。

（二）实施时间：2024年1月1日至12月31日。

（三）实施范围：辖区内定点医药机构门诊和住院

三、总额控制指标

（一）指标确定。区内总额控制指标=金安区2024年包干基金预算总额-市域外指标-市属医疗机构指标。区内总额指标用于支付参保居民在区医共体及成员单位、民营医院和双通道药房、市内跨县区（市属医疗机构除外）、市外定点医疗机构零星报销等发生的医疗费用。区内医疗机构总额控制指标由区医保部门、区卫健部门依据市局下达指标负责落实，并报市医保部门备案。

（二）指标编制。区医保部门、区卫健部门依据市局下达总额控制指标，扣除预留项目：国家政策刚性支出、市内跨县区等，结合区内定点医疗机构2023年医保基金使用情况等进行编制。

1.区医保经办机构负责非成员单位总额控制指标编制，并报市医保行政部门备案。

2.区卫健委指导医共体牵头医院负责成员单位总额控制指标编制，并报区医保行政部门备案。

3.定点医疗机构在一个结算年度内出现暂停、取消、变更、违法违规经查实等情形，按月扣减其总额控制指标。因医疗服务价格调整、医疗资源重组、医院扩建、增加特色科室等特殊情况，业务量大幅度增长的，应向协议医保经办机构提出申请，经批准后予以适当调整。区内医疗机构和市属医疗机构原则上不得拒绝联网结算，确因特殊原因未能联网结算的，其手工结算统筹额度从其相应医疗机构总额控制指标内扣除。

4.新增或纳入医保定点不足一年的医疗机构，按区内同类同级医疗机构上年度次均统筹费用标准确定。

四、基金拨付与结算

总额控制下基金管理实行“月度预拨、年终清算”的方式。

（一）月度预拨：每月20日前，区医保经办机构对辖区内定点医疗机构实行预拨，如上月系统发生额低于总额控制指标月度额的按实际发生额的90%预拨，超过月度额的按月度额的90%预拨基金。

（二）年终清算：每年4月底前，区医保部门根据各定点医疗机构年度服务质量考核结果对实行总额控制管理的辖区内定点医疗机构医保费用完成上年度总额控制费用清算。年度清算按以下规定执行：

1.对年度考核合格及以上的定点医疗机构，经审核确认，年度统筹基金实际结算额低于其年度总额控制指标的，据实进行结算。超过年度总额控制指标的，区内总额控制指标无结余的不予支付；区内总额控制指标有结余的，超10%以内的部分予以补助，补助比例根据基金结余量确定，最高不超过70%标准支付；超出总额控制指标10%以上部分的，不予支付。

2.年度市域外基金支付未超过总额控制指标的，控制指标之内结余部分，市属医疗机构（市妇幼保健院除外）和区内各定点医疗机构按3：7比例分享；超过总额控制指标的，按3：7比例分担，辖区内各定点医疗机构应分担额，以各自当年度统筹基金支出占区域内统筹基金总支出的比重确定，如区内总额控制指标有结余的，优先使用总额控制指标结余部分进行分担。如紧密型城市医联体另行规定的，按紧密型城市医联体协议执行。

3.总额控制年度清算完成后，区医保经办机构依据清算结果，及时向定点医疗机构拨付或扣减清算差额。当年无法扣回的，在次年结算费用中扣减。

五、监测与考核

各定点医疗机构不得以年度总额控制为由推诿病人就医需求或随意降低服务水平。对出现上述行为的，给予以下处理：（1）追回结算基金；（2）扣除协议约定违约金；（3）降低下一年度10%的总额控制指标。

（一）逐月监测：年度总额控制执行情况纳入定点医疗机构协议管理范围，区医保部门按月监测通报各定点医疗机构总额控制指标执行情况，对市域外总额控制指标超支情况予以预警。

（二）年度考核：每年3月底前，区医保部门完成对实行总额控制管理的辖区内定点医疗机构上年度质量考核，其考核结果作为年度清算的重要依据。

六、工作要求

（一）提高思想认识。总额控制是深化医疗保障制度改革的一项重要任务，是促进紧密型城市医联体、县域医共体建设具体举措。区医保部门、区卫健部门和各定点医疗机构要统一思想，加强领导，压实责任，健全机制，严格按统一要求推进，确保总额控制管理工作顺利实施。

（二）加强监测分析。区医保部门、区卫健部门和各定点医疗机构应加强对总额控制工作的统计分析，逐月监测，准确掌握住院病人流向、基金支出等变化情况，重点关注住院率、转诊率、次均费用、分解住院、合规费用控制等指标，及时掌握总额控制运行情况，认真总结经验，发现问题及时整改落实。

（三）加强监督检查。区医保、区卫健部门要加大对医疗机构的监管力度，强化医疗费用和医疗行为监督检查。各定点医疗机构要认真落实总额控制管理的各项规定，规范医疗服务行为，健全主动控费机制，有效控制医疗成本，遏制费用的不合理增长。

附件：1.金安区2024年城乡居民医保基金总额控制指标情况表。

2.金安区2024年城乡居民医保基金总额控制指标分配统计表。

附件1：

金安区2024年城乡居民医保基金总额控制指标情况表

单位：万元

附件2：

金安区2024年城乡居民医保基金总额控制

指标分配统计表

单位：万元