【年度全面工作总结】金安区医疗保障局2024年工作总结

（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设

一是强化理论武装，深化理论学习教育。持续学习贯彻习近平总书记重要讲话指示精神，扎实开展党纪学习教育，通过党组理论中心组（扩大）会、专题讲座、研讨交流、在线学习等多种形式，进一步强化纪律意识。建立健全长效机制，把党纪学习教育焕发的精气神转化为攻坚克难、干事创业的实际行动。二是强化廉政建设，打造“清廉医保”。坚持以“零容忍”态度开展正风肃纪，严格履行党风廉政建设“三个责任”，严格落实中央八项规定及其实施细则精神。结合党纪学习教育，常态化开展廉政教育和警示教育，不断增强党员干部廉洁自律意识，筑牢拒腐防变的思想防线。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，推动“清廉医保”建设。三是严格责任落实，筑牢意识形态防线。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论导向，积极传播正能量，弘扬主旋律，为单位发展营造良好的舆论环境。

（二）以保障群众医保待遇为根本，持续增进民生福祉

一是扎实有力推动城乡居民医保参保缴费。根据各乡镇街历年参保任务完成情况，对参保任务重新分析测算、科学评估，形成2025年度各乡镇街的参保计划调整方案，同时对参保缴费工作做到早打算细谋划，在堵住“跑冒滴漏”的同时，千方百计扩面增收。截至11月10日，全区参保608933人，其中困难群体资助代缴45702人，完成市下达计划数的89.43%，远超全市平均进度，获得市局发函表扬。二是落实“三重保障”政策。着力保障贫困人口基本医疗全面覆盖，有效缓解群众因病致贫返贫风险。截至目前，我区资助低保对象24365人次，代缴金额833.28万元；监测对象4453人次，代缴金额84.6万元；特困对象6453人次，代缴金额245.21万元。三是有效落实“两病”门诊待遇保障。制定定期通报制度，每季度对全区相关定点医疗机构“两病”工作的完成情况进行通报，确保“两病”门诊用药保障工作的有效推进。同时下放认定权限，授权社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院对参保人员开展“两病”的筛查和登记，确保经办服务落实到位。截至11月中旬，我区已有38731人次享受“两病”门诊待遇，医疗费用总额为2472760.06元，其中医保支付总额1134875.75元，位居全市第二。四是持续巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。与民政、乡村振兴等部门建立特殊人员动态调整定期推送机制，确保符合条件人员全部纳入医疗救助系统，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫底线，截止10月底，医疗救助共保障救助190149人次，支付救助金5788.60万元，动态新增各类人口信息2600余条，取消待遇各类人口信息2800余条。持续开展重特大疾病患者补充救助政策，今年以来，共计救助五批申请群众297户，发放救助资金405.45万元。

（三）以守护医保基金安全为目标，加大基金监管力度

一是加强总额预算控制管理。在遵循上级关于总额预算指导方针基础上，紧密结合金安区的实际情况，精心制定印发《六安市金安区2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》。实现我区医保总额预算管理模式创新升级，形成了科学、精细、高效的管理新模式，为医保费用的合理使用和有效管控提供有力支持。二是深化医保基金运行分析和绩效评价。持续开展医保基金运行分析，利用每月DRG付费管理与审核系统结算信息数据，按住院率、住院人次、住院分布占比、次均住院费用、住院统筹报销比例等指标进行重点分析。同时建立医保绩效评价机制，对医疗机构和医保经办机构总额控制管理进行绩效评价，根据评价结果，采取相应的奖惩措施，激励并约束医疗和经办机构。三是开展重点人群医疗费用专项审核工作。对区内重点人群1-4月在市属医疗机构、区属医疗机构住院医疗费用进行全覆盖审核，重点核查是否存在低标准住院、过度检查、过度治疗。共审核住院病案7614份，核查低标准住院412人次，过度检查1028人次，过度治疗1371人次，涉及违规费用206万元。四是落实专项检查工作。开展重症医学领域违法违规使用医保基金专项整治、定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治、门诊特病大额药品费用专项稽查、全区定点医疗机构“日间病床”专项检查、全区定点医药机构医保违法违规问题专项整治现场检查等专项检查工作，对金安区妇幼保健院2012-2018年住院情况进行调查处理，保持打击欺诈骗保高压态势，监管威力不断显现。五是加强日常审核与自查自纠。通过日常稽核处理定点医药机构4家，约谈1家，中止医保服务协议3家，追回医保基金及违约金57.72万元，对5起典型案例进行通报。部署区内700家定点医药机构开展自查自纠，经医疗机构自查，共查出不合理收费、不合理检查、不合理用药、低标准住院等违规问题33245人次，退回违规基金12.4万元。

（四）以深化改革创新为动力，推进医保高质量发展

一是压实参保人员就医服务管理政策宣传。草拟印发《关于成立区参保人员就医服务管理政策宣传保障专班的通知》《关于开展医保重点工作抽查督导的通知》，牵头组织我局和区直有关部门就各乡镇街、乡村医疗机构两项创新政策宣传工作落实情况进行抽查督导，汇总梳理督导结果，草拟印发《全区医保重点工作抽查情况通报》并纳入区政府月度重点工作效能点评。二是着力落实公务员二次补助支出调整方案。经金安区第六届人民政府第70次常务会议研究同意，出台《金安区公务员医疗补助管理暂行办法》，确定公务员二次补助支出新的调整方案，调整缴费费率，提高二次补助报销比例，切实减轻参保人员就医负担。三是加强医保支付方式改革。持续推进辖区定点医疗机构住院医保DRG支付方式管理，畅通区乡医疗机构与市级业务交流渠道；指导督促辖区定点医疗机构做好日间病床、精神病按床日付费、同病同保障、中医优势病种按疗效价值付费等医保支付政策在我区落地实施。

（五）以提高服务水平为重点，创优暖心医保服务

一是积极赴江苏省昆山市医保局开展“拜师学艺”，并将学习成果运用到我区医保基金监管、经办服务体系建设、信息化建设、慢性病管理等实践中。二是推动落实“高效办成一件事”。参与人社部门牵头的“退休一件事”筹备，成立协调小组和一网通办联络机制。1-10月份医保退休750人其中补费299人，医保费趸交710.6万元。三是便捷门诊慢特病评审鉴定工作。在加强线下评审同时，着力推动慢特病网上申领业务，通过微信小程序、“皖事通”APP等渠道，实现慢特病线上查询、办理全流程服务，不见面申领慢性病卡，无实卡进行慢特病报销。截至11月中旬，城乡居民医保慢特病线上申报共计16416人次，审核通过13462人次，通过率82%，职工医保门诊慢特病线上申报共计1378人次，审核通过1183人次，通过率85％。四是推深做实“全市通办”向基层延伸工作。召开基层业务培训会，利用“全市通办”系统，落实21项医保高频事项下沉工作，让参保群众在“家门口”就能体验到优质、高效、便捷的医保经办服务，截止2024年10月底，我区“全市通办”系统办结业务4万余件，居全市第二。五是落实政务服务中心医保综窗入驻工作。针对征缴工作涉及部门多、业务繁杂等特点，与人社、税务、数管等部门积极沟通协调，于政务服务中心增设医保综窗，保障医保高频业务实现“一窗通办”，免去参保群众及单位多部门“跑腿”等问题。