关于开展2024年度金安区定点医药机构医保基金使用绩效综合评价工作的通知

序号

评价项目

设定

分值

评价内容

评分办法

一、 医保政策执行（共3项 ，9分）

1

执行医保目录和支付

标准

3

严格执行并及时更新基本医疗保险和生育保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录 ，提高医保目录内药品在医院药品目录库中的品种数占比

1.按月及时更新药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录数据库的，得1分。                                                     2.严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的，得1分。                                   3. 医保目录内药品占医院药品供应目录的品种数占比，三级医疗机构≥80%的，二级医疗机构≥90%的，一级及以下医疗机构≥95%的，得1分。              

2

执行医疗服务价格政策

3

严格按照医疗保障行政部门制定的医疗服务价格政策规定执行，按要求落实价格公示制度

1.诊疗项目未执行规定的价格标准，存在超标准收费、分解项目收费、重复收费等不合理收费情况的，发现一次扣1分。                        

2.未按要求落实价格公示制度 ，提供费用清单的，发现一次扣1分。                                                 3.开展自主定价项目，未按要求备案或告知的，发现一次扣1分。                              

3

执行分级诊疗医保政策

3

按照《关于全面落实分级诊疗制度的通知》（六医保秘〔2023〕53号）、《六安市医保基金县级以上公立医疗机构外请专家开展部分病种手术暂行规定》（六医保秘〔2024〕8号）《关于发布六安市市级转诊病种白名单（第一批）的通知》（六医保秘〔2023〕67号）

1.智能转诊应用率。线性评分。（2分）。                          2.有外请专家开展部分病种手术工作方案的得0.5分，开展外请专家手术台数达到限定病种病例数10%的得0.5分，达不到的线性扣分。（1分）

二、 医保改革政策落地（共3项，26分）

4

协同推进药品耗材招采使用改革落地

4

国家、省、市组织药品集中采购的各项规定是否落实到位

1、药品约定量未完成一个品种扣1分（共3分，扣完为止）。                                    2、医疗机构组织药品招标采购未按规定进行扣1分。

3

国家、省、市组织医用耗材集中采购的各项规定是否落实到位

1、耗材约定量未完成一个品种扣1分（共2分，扣完为止）                                     2、医疗机构组织耗材招标采购未按规定进行扣1分。                    

5

协同推进国家医保谈判药管理改革落地

3

根据临床用药需求及时配备国家医保谈判药品，提升谈判药品可及性

1.谈判药品品种配备率高于或等于本机构上一年度的，得2分。低于本机构上一年度的线性扣分。                                   2.新版药品目录公布后3个月内国谈药进院按时落地的得1分。否则不得分。

6

协同推进医保支付方式改革落地

16

按照《六安市定点医疗机构DRG支付方式改革绩效评价办法（试行）》（六医保秘〔2024〕88号）评价后折算。

三、 医保基金管理使用（共2项 ，26分）

7

规范使用医保基金

17

贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》 等法律法规，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任

扣分制，按下列情形分别扣分：                                  1.被医保部门通报批评、约谈或责令改正的，一次扣1分；被医保部门行政处罚的，一次扣2分；被医保部门暂停拨付医保费用的，一次扣3分。共6分。                                             2.违规使用医保资金占医保资金拨付比例，低于平均值得满分，高于平均值按线性扣分。共10分。                                   3.未宣传欺诈骗保举报投诉电话和基金安全宣传品的，发现一次扣0.5分，共1分。                                               4.拒不改正或造成严重后果的，被医保部门中止、解除协议的，本项不得分。

8

严格管理医保基金

9

全面落实《六安市城乡居民医保基金对紧密型县域医共体按人头包干预算管理办法》《六安市2024年城乡居民基本医疗保险医保费用总额控制实施方案》，协同推进总额预算编制、协商谈判、预算执行和结算清账

1.建立健全财务制度和医保基金使用考核评价体系，定期检查并及时纠正医疗保障基金使用不规范行为的，得2分。                    

2.配合医保部门做好相关工作的 ，包括但不限于总额管理过程中的预算编制（含药品耗材单列预算）集体协商、预算执行、年度清算等工作，得2分。                                                 3.及时规范准确上传结算明细数据和结算清单的，得2分。           

4.及时完成自身承担的医疗费用账务处理，无新增“应收医保款”挂账的，得3分。                        

四、 医保标准化信息化建设（共1项， 15分）

9

医保信息化应用落地

15

根据《2024年定点医疗机构医保信息化标准化工作绩效评估指标》评价后折算（附件4）。

五、 医保管理服务提升（共4项 ，14分）

10

优质诊疗服务提供

8

按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务 ，保障参保人员获得高质量、有效率的医药服务

实行扣分制，扣完为止：                                       1.未严格执行门诊统筹、 门诊慢特病、长处方、门急诊待遇等政策，不及时上传相关信息的发现1例扣0.5分。                       

2.未严格执行费用较高的自费药品、诊疗项目、耗材知情同意签字制度的，随机抽查病历发现1例扣0.5分。                          

3.诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的，发现1例扣0.5分。                                     4.推诿或者拒收重症患者或者降低服务标准的，发现1例扣0.5分。                                                  5.未设立医保政策宣传栏，及时张贴、发放医保政策宣传材料，未对参保人的投诉举报配合核实的，发现一项不达标扣0.5分。

11

强化服务协议重要约定管理

3

及时与医保经办机构签订医疗服务协议和补充协议，按协议约定条款履行相关义务

及时签订并规范履行医疗保障服务协议重要约定的， 得3分，根据系统查询未及时签订的一项扣1分，扣完为止。                      

医保协议有效期内发现问题未按要求整改或整改不到位的不得分。

12

就诊人员满意度

3

及时处理与医保相关的投诉举报 ，提高参保人员对医疗机构医保服务满意度

无就诊人员举报投诉的 ，得3分。                                参保人员的医保相关合理诉求未得到及时解决的，扣1分，扣完为止。                                                        12345投诉举报（不含咨询类）占总投诉5%，本项不得分。

六、年度重点工作（ 10分）

序号

评价项目

设定分值

评价内容

评分办法

市属医院

医共体牵头

医院

1

两项服务管理创新和慢特病精细化管理

4

1.低收入人口9-12月市外就医人次占比（2分）。                               2.全年医共体慢病住院人次占比（慢特病人员住院人次/住院总人次 ）（2分）。

均值以下的满分，均值以上的线性扣分。

2

总额预算

4

2

定点医疗机构年度城乡居民医保统筹基金发生额占年度总额预算控制额度百分比

未超出，不扣分。超出的按超出线性扣分，扣完为止。

3

追溯码使用情况

3

2

药品耗材追溯码使用情况

未接入的不得分。采集率低于同级医疗机构线性扣分。

4

智能监管系统接入率和审核率

3

2

智能监管系统接入率和审核率达到100%

未接入不得分。智能监管系统审核率低于100%线性扣分（3分/2分）。