【文字解读】《关于开展2024年度金安区定点医药机构医保基金使用绩效综合评价工作的通知》政策解读

一、制定的背景和依据

《安徽省医疗保险基金监督管理办法》；

    《安徽省医疗保障定点医药机构服务协议范本（2023年版）》；
    市医保局《关于印发<六安市定点医药机构医疗保障基金使用绩效综合评价办法（试行）的通知》（六医保秘〔2024〕89号）；
    《关于组织开展2024年度六安市定点医药机构医疗保障基金使用绩效综合评价工作的通知》。
    为贯彻落实以上文件要求，进一步加强医保定点管理，对定点医药机构使用医保基金情况进行客观评价，根据特制定本方案。
    二、制定的意义和总体考虑
    建立健全统一规范、公平公正、科学透明的医疗保障基金绩效综合评价和专项评价工作机制，落实预算、绩效一体化管理，按照全市统一的指标体系、操作办法和工作流程，科学真实反映定点医药机构工作情况，落实激励约束举措，推动定点医药机构提升医疗服务质量和医保基金使用质效，更好发挥医保基金战略购买作用，更好满足参保人员基本医疗保障需求。
    三、研判和起草的过程
    2025年2月，根据省、市的相关要求，结合我区实际，制定了《关于开展2024年度金安区定点医药机构医保基金使用绩效综合评价工作的通知》。

四、工作目标

根据医疗保障法律法规和政策规定，结合医疗保障制度改革推进情况，围绕医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务提升等方面开展绩效评价。
    五、主要内容
    1.医保政策执行。对定点医药机构是否全面完整、准确规范、及时有效地执行医保目录和支付标准、医疗服务价格等方面开展评价，切实保障参保群众充分享受基本医疗保险各项权益。

2.医保改革政策落地。对定点医药机构是否协同推进国家医保谈判药管理改革、支付方式改革、药品耗材招采改革等重大改革开展评价，着力推进医疗保障和医药服务协同发展和治理。

3.医保基金管理使用。对定点医药机构是否贯彻落实《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，规范医保基金使用行为等开展评价，切实提升医保基金使用效率和管理效能。

4.医保标准化信息化建设。对定点医药机构是否全面落实医保信息业务编码并实现动态维护、全面及时对接医保信息系统各功能模块、实现医保各项业务间的数据贯通、医保信息化应用落地等工作开展评价，持续提升医保治理体系和治理能力现代化水平。

5.医保管理服务提升。对定点医药机构是否为参保人员提供优质的诊疗服务和医保服务、落实医保协议管理要求、处理与医保相关的投诉举报、提升人民群众的满意度等开展评价，共同为参保人员提供优质、便捷、高效的医保服务。
    六、创新举措
    根据评价内容，区医保局统一制定年度医保基金使用绩效综合评价指标体系，对各定点医药机构进行百分制量化评价。
    七、保障措施和下一步工作考虑

为确保《方案》有效实施，采取2条措施。1.统一考核标准。考核采取各片负责人负责制，严格按照本通知要求及相关政策和文件规定，采取现场检查、听取汇报、查验资料、翻看台账等多种方式进行，杜绝走过场，确保结果公正。2.严明工作纪律。考核期间要严格遵守中央八项规定和省、市、区相关要求，严格遵守廉政规定，不得借机刁难考核对象，严禁收受考核对象财物和接受宴请等，考核用车、误餐等提前报局办统一安排落实。