【上半年工作总结】金安区医保局2025年上半年工作总结

（一）强化作风建设，筑牢思想根基，深入贯彻中央八项规定精神学习教育。构建常态化学习教育机制。成立以主要负责人为组长的学习教育领导小组，制定精细化实施方案，通过主要负责人“日提醒”、理论中心组（扩大）会、党支部会议、读书班、青干学习组等形式分层推进——今年以来召开理论中心组（扩大）会7次、全局会议1次、读书班1次、研讨14人次，党支部会议6次、研讨12人次，青干学习组会议2次、研讨4人次，同步依托“三会一课”、主题党日组织党员干部系统学习习近平总书记关于作风建设重要论述及中央八项规定精神，实现学习教育全覆盖。

建立闭环化整改提升体系。针对查摆问题实行“边学边改、即知即改”，将整改成效与制度建设深度融合，通过完善内控机制防范问题反弹。同步构建“学习-研讨-整改-建制”工作闭环，以理论学习强化行动自觉，以问题整改推动作风转变，持续释放深入贯彻中央八项规定精神学习教育的长效动能，为深化作风建设提供制度保障。

（二）多方协同，精准施策，全力推进参保扩面提质增效。坚持“应保尽保、全民参保”目标，通过多部门协同、数据驱动、精准服务等措施，持续巩固拓展参保覆盖面，参保质量稳步提升。截至5月30日，全区城乡居民医保参保缴费达677,237人，完成市政府下达计划的99.46%，参保规模稳中有升，较去年底提升0.96个百分点。针对特殊群体，全面落实“免申即享”资助政策，累计资助4.15万人参保，发放资助金1506.99万元，确保困难群众参保全覆盖。同时，围绕“应保尽保”目标，开展数据清洗专项行动，核查疑似死亡信息1512人，动态调整参保状态，筑牢参保数据质量防线。此外，针对省局下发的7.9万条未参保复核信息及农业农村局推送的11656条脱贫人口疑似未参保数据，均已完成核查并落实参保措施。

针对职工医保参保群体，全面优化职工医保管理，提升服务效能。参保退休与关系转移高效有序开展，1-5月，完成职工医保退休244人，补费113人，趸交295.43万元；灵活就业参保466人，医保关系转移546人，线上办理率76.2%，极大地方便了参保群众。协助税务部门解决医保暂停问题，排查并处理83名死亡职工信息中的24个疑点。参与中心大厦等破产改制工作，确保医保关系平稳过渡。完成国家局交办的参保企业欠费统计，排查30家单位1650条欠账数据。做好离休29人、二乙55人账户提取注资，配合市局完成公务员医疗补助调标测试。通过系列措施，切实提升职工医保管理服务水平，为参保群众提供便捷、高效的服务。

（三）重拳出击，筑牢防线，全力维护医保基金安全运行。今年以来累计核查国家反欺诈平台推送的超常住院线索1423条，查实997条，涉及违规医保基金26815.71元，处违约金2681.57元；排查“药品限支付疗程”等疑点数据，涉及金额77792.69元；对20家零售药店违规数据开展检查，其中本草堂大药房等机构因药品串换共追回资金6900.66元、处违约金2070.2元，部分机构被中止或解除医保协议；处理追溯码重复使用等问题，对祝平全科诊所等机构采取暂停结算、追回资金（合计105元至190元不等）并处罚金措施。此外，查处死亡人员就诊违规线索53条，涉及6家医疗机构，追回统筹基金合计5707.55元、处违约金1712.27元，约谈相关负责人；日常检查中，追回安徽四方百信大药房等机构违规费用97540.04元，处违约金10354.27元，暂停或解除多家机构医保协议，并向公安机关移交倒卖药品及异地医保卡被盗刷线索13例。

全面筑牢医保监管防线，组织700余家定点医药机构开展基金监管宣传月活动，滚动播放宣传标语，联合第四人民医院举行集中宣传月启动仪式；制定内控管理制度、工作流程图及专项整治方案，参加国家局飞检培训等4场专业培训；参加2025年度市场监管领域春季培训会以及市场监管、卫健委对两定医药机构联合检查的联席会议，建立问题台账，开展全覆盖检查；推动全量费用智能审核和追溯码采集应用，对2024年中止协议的零售药店整改情况验收后恢复协议，配合纪委巡察梳理2022-2024年工作数据，形成“宣传+制度+科技+联动”的立体监管体系，切实守护医保基金安全。

（四）创新服务，提升效能，全力打造优质高效医保服务体系。在服务模式创新上，医保服务大厅推行“周末延迟服务”、“上午提前半小时上班”等弹性机制，同步开设“医保高效办成一件事”帮办服务，自2024年12月以来累计帮办引导193件，实现群众办事“少跑腿”；积极推进全省通办业务试录及全市通办服务，完成异地备案线上审核2035人次、邮箱办理异地安置407人次，提升跨区域服务效率。同时，依托医保云坐席建设及智能审核系统，大厅实现咨询量2万人次、网办审核4700人次、电话接听1.53万人次的高效运转，恶性肿瘤慢性病审批通过523人次。

全面提升医保服务效能，通过智能审核系统筛查城乡居民医保疑点数据17347条，节约基金支出18.23万元，完成5751份慢性病申请线上评审；职工医保运用DRG病案审核与智能审核结合等模式，累计审核扣款28.67万元，实现职工慢性病申报894人次、通过率75.84%，完成400余家两定机构6853.29万元费用结算。医保服务大厅创建前台受理与后台联动机制，完成灵活就业人员增减变动820人次、单位新开户276户，医保关系转入450人，同步为特殊群体开通白名单待遇25人次，以“线上+线下”“智能+人工”的服务组合拳，切实提升群众办事便捷度与满意度，全力打造“便民、高效、精准”的现代化医保服务体系。

（五）深化改革，优化管理，全力推动医保事业高质量发展。以医保支付方式改革为核心抓手，系统推进医保制度创新与治理能力提升。全面落实DRG支付方式改革，完成定点医疗机构住院医保数据动态审核，累计受理并判定违规疑点数据140例，建立区乡医疗机构与市级业务协同机制，确保改革政策精准落地。同步推进日间病床、精神病按床日付费等多元支付方式实施，优化按病种付费及同病同保障政策，构建科学合理的医保支付体系。此外，依托智能转诊平台延伸服务，开展基层医疗机构专项培训，为智能转诊与报销政策衔接筑牢技术根基，推动医保服务智能化、精准化转型。

精细管理优服务，高质量发展惠民生。聚焦医保基金效能提升，高效完成2024年度居民医保清算工作，精准核算医共体包干基金，为本年度预算编制提供数据支撑。科学编制2025年城乡居民医保总额控制草案，综合基金收支、人口结构及医疗需求等要素，制定差异化控制指标，强化医保基金可持续性。深化“双通道”电子处方流转应用，协调解决系统过渡期问题，完善药品追溯码监管、违规机构整改验收等配套机制。同步推进医疗救助定点医疗机构遴选，全面巩固拓展脱贫攻坚成果，织密医疗保障网络，健全大额医疗费用预警监测机制，1-5月实现医疗救助一站式结算9.3万人次，补助资金2367万元，手工结算拨款79.9万元，以管理创新赋能医保事业高质量发展。