推进医保支付方式改革 提高医保基金使用效能

【编辑日期:2024-09-23 08:54】  【作者:陶妍妍】 【来源:安徽日报】  【阅读:】 【字体:

近日,国家医保局发布了按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案。这是今年以来,我国深化医保支付方式改革的一项重要改革举措。

医保支付方式是医保部门向医疗机构支付医疗费用的具体方式,包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等,不同方式对临床诊疗行为有不同引导作用。深化医保支付方式改革,是党和国家在医保领域推行的一项重要改革。

医保支付方式如何改革?对参保人有何影响?对医疗机构又会产生哪些影响?我省这项改革工作如何推进?近日,记者采访了安徽省医保局相关工作人员,了解最新工作进展。

我省实现DRG/DIP付费全覆盖

为提高医保基金使用效率,我省充分发挥医保基金战略购买作用,加快建立管用高效的医保支付机制,推进以按病组付费(DRG付费)和按病种分值付费(DIP付费)为主的多元复合式医保支付方式,激励医疗机构提高诊疗水平,更好为患者服务。

DRG/DIP付费是根据疾病既往的治疗路径与平均住院费用,综合考虑医院等级、并发症严重程度、患者年龄等因素,测算确定相应病组或病种的医保付费标准。医院实际治疗费用低于医保付费标准的,结余部分医院留用;超出医保付费标准的,合理超出部分由医院、医保分担。通过建立激励和约束机制,引导医疗机构合理用药、检查和治疗,达到提效、减负的效果。

自2020年启动付费改革试点以来,截至2023年底,我省17个统筹地区(含省本级)中,有10个统筹地区实行DRG付费、7个统筹地区实行DIP付费,实现DRG/DIP付费覆盖100%的统筹地区(16市+省直医保)、覆盖97.31%的住院医疗机构、覆盖89.72%的住院病例、覆盖90.37%的住院医保基金支出。较国家医保局的要求,提前一年实现“四个全覆盖”目标。

推行精神类、康复类疾病按床日付费

针对精神类、康复类等疾病需要长期住院治疗且治疗方式相对固定这一特点,我省在2021年、2022年先后印发一系列指导方案,推行精神类疾病、康复类疾病按床日付费。

将住院治疗的精神病、康复类疾病患者费用,按照住院时间、不同治疗阶段的费用成本等划分为三个阶段,充分考虑近两年住院医药费用情况、基金承受能力等因素,确定不同级别医疗机构、不同阶段按床日付费定额标准。

以宣城市为例,在试点康复类疾病按床日付费后,2023年,该市试点病种实际结算4118人次,人均住院天数、实际报销比例较改革前分别提高1.56天、4.78个百分点,在减轻参保患者费用负担、增加参保患者医疗服务可及性的同时,提高了医保基金的使用效率。

开展基层医疗机构“日间病床”按病种付费

在一些基层医疗机构,很多患者在完成当日治疗后希望可以回家休息。为尊重患者就医习惯,支持基层医疗机构提升能力,2021年我省在符合临床诊疗规范的基础上,组织开展基层医疗机构适宜“日间病床”收治病种按病种付费试点,2022年又将试点范围扩大到已开展紧密型县域医共体建设的县(市、区)以及DRG/DIP支付方式改革覆盖的社区服务中心和乡镇卫生院,统一将14个中医病种、31个西医病种纳入备选病种,由各统筹地区根据基层医疗服务能力等,选择适宜病种开展按病种付费。

比如在亳州市,“面瘫(面神经麻痹)”患者原先需全天都在医院住院治疗,方可按医保政策报销。在实行“日间病床”按病种付费试点后,患者在结束当天治疗后即可回家安心休息,医保基金对患者治疗费用按675元定额报销,减轻了患者的综合负担。

试点中医优势病种按疗效价值付费

为支持中医药传承创新发展,2023年6月,我省确定在黄山、宣城市分别开展按病种分值(DIP)付费、按病组(DRG)付费框架下的中医优势病种按疗效价值付费试点工作。

2023年3月,黄山市选择了10个中医骨科病种开展试点,医保付费按照相应DIP手术病种付费标准的60%支付,医保基金倾斜支付额度约为中医实际收费成本的4倍至5倍。

2023年3月至2024年3月,黄山市共收治389例试点病例。据统计,389例病例的实际中医治疗费用较按照西医手术治疗费用下降71.91%、参保患者个人负担下降58.58%、医保基金支出下降30.75%、医疗机构医保结余增加113.64%,初步取得“三降一升”的多赢效果。

2024年4月1日,省医保局联合省财政厅印发《关于试行中医优势病种按疗效价值付费工作的通知》,选择6个中医骨科病种统一在全省试点。

医疗问题复杂多样,医疗技术创新变革,医保支付政策一直在随着临床发展、患者需求、基金状况等持续改革。需要强调的是,支付方式改革的目的并不是简单的“控费”,而是引导医疗机构提供价值医疗,采用适宜技术因病施治、合理诊疗,转变医院内部运营管理机制,走上精细化、高质量发展道路,更好保障参保人员权益,更高效为患者提供服务。

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